сопли после еды у взрослого причины
Особый насморк. Что такое вазомоторный ринит и как от него избавиться?
Что такое вазомоторный ринит и как от него избавиться? К каким последствиям может привести неправильное лечение вазомоторного ринита? На эти и другие вопросы отвечает ведущий специалист Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова, кандидат медицинских наук, доцент, врач-оториноларинголог Олег Александрович Голубовский.
— Олег Александрович, что такое вазомоторный ринит? В чём его особенность?
— Начнём с того, что насморк бывает острый и хронический. Вазомоторный ринит – это вариант хронического насморка. Если при остром насморке не провести адекватное лечение, то он может перейти в хроническую форму. Сначала затрудняется носовое дыхание, затем появляются слизистые выделения, которые могут выделяться из носа наружу или стекать по задней стенке глотки, что бывает наиболее часто.
По симптомам, по жалобам вазомоторный ринит очень схож с аллергическим ринитом. Аллергический ринит тоже сопровождается отёком слизистой оболочки полости носа, однако это сезонное заболевание, т. е. бывает в период цветения растений, или если есть аллергия на домашнюю, библиотечную пыль, шерсть животных и т. д.
— Давайте поговорим о причинах вазомоторного ринита. Почему он развивается?
— Есть две основные причины. Первая – это следствие нелеченого или недолеченного острого ринита. И на втором месте – деформация перегородки носа. Если есть дугообразное искривление перегородки носа влево или вправо, сложное искривление так называемой S-образной формы или единичный гребень, то при этом слизистая оболочка раздражается неправильно движущимся потоком воздуха. Воздух, поступающий при нормальном дыхании через нос, получает некие завихрения. Благодаря этому воздух увлажняется, согревается, пыль из него оседает на слизистой оболочке полости носа. Т. е. воздух поступает в нижние дыхательные пути уже согретый, более-менее очищенный от пыли и увлажнённый. А когда есть механическая причина (деформация перегородки носа), то поток воздуха меняется, тем самым раздражая слизистую оболочку, носовые раковины отекают, и постепенно развивается картина вазомоторного ринита.
Подробнее об искривлении носовой перегородки читайте в нашей статье: Искривление носовой перегородки: оставить или исправить?
— Каковы симптомы вазомоторного ринита?
— Прежде всего это затруднение носового дыхания и слизистые выделения, которые стекают по задней стенке глотки, вследствие чего развивается картина фарингита (воспаление задней стенки глотки). Человек жалуется на ощущение комка в горле, ощущение вязкой слизи, которая трудно отхаркивается. Как говорят сами пациенты, приходящие на консультацию, «фабрика слизистой», потоком течёт слизь. Это всё признаки вазомоторного ринита. Также нередко нарушено обоняние. За счёт отёка слизистой оболочки страдает обонятельная зона, и человек перестаёт ощущать запахи — или все, или выборочно.
— Как отличить вазомоторный ринит от обычного насморка?
— Нет понятия «обычный насморк». Есть насморк острый и хронический. Если мы говорим, что он начался внезапно и длится, скажем так, не более месяца, то это может быть состояние, которое считается острым насморком. А есть насморк, который переходит в хроническую форму.
Хронический ринит бывает вазомоторный и гипертрофический. Немного отступя, поясню. В каждой половине носа имеются три раковины: нижняя, средняя и верхняя. Верхняя настолько маленькая, что её не видно. Мы видим прежде всего нижнюю носовую раковину и среднюю (она меньшего размера, но обозрима). Отекает именно нижняя носовая раковина, затрудняя носовое дыхание. Почему возникают затруднения носового дыхания? И что из себя анатомически представляет нижняя носовая раковина? Она имеет небольшую костную основу, которая покрыта богатой сосудами тканью. При малейшем воспалительном процессе (хроническом или остром) сосуды в этой зоне расширяются, приток крови усиливается, и раковина резко отекает, увеличиваясь в размере в разы, заполняя весь общий носовой ход. Если это ринит вазомоторный, то после закапывания любых сосудосуживающих капель раковина сокращается, результат – недолгосрочное улучшение носового дыхания. Если это уже гипертрофический ринит, то раковина не сокращается, остаётся такая же большая и нос так же плохо дышит.
— Как ставится диагноз «вазомоторный ринит»? Какие проводятся обследования для выявления этой патологии?
— Первое – основываемся на предъявляемых пациентом жалобах, о которых мы говорили выше. Второе – осмотр полости носа. Мы видим отёчные нижние носовые раковины. Обычно проводится орошение или аппликация (нанесение) раствора адреналина (или препаратов на основе ксилометазолина) на слизистую оболочку. Если раковина сократилась, значит состояние соответствует вазомоторному риниту. Если не сократилась – это уже гипертрофический ринит. Других вариантов диагностики практически нет.
— Расскажите о методах лечения вазомоторного ринита у детей и взрослых
— Лечение этой патологии у детей и взрослых мало чем отличается. Как правило, это, во-первых, промывание носа морской водой. Если нет возможности орошать морской водой, то можно воспользоваться физраствором. Что делают эти растворы? Они омывают слизистую оболочку, убирают излишки слизи и заставляют опорожниться бокаловидные клетки. Это клетки, которые находятся в составе слизистой оболочки и продуцируют слизь. Они опорожняются, и за счёт этого слизистая оболочка несколько сокращается. Носовое дыхание в небольшой степени улучшается.
После орошения морской водой мы всегда рекомендуем использовать определённые гормональные препараты из группы глюкокортикостероидов. Их можно применять уже с детского возраста (примерно с двух лет). Сосудосуживающие капли вызывают резкое сужение сосудов, и нос практически сразу начинает дышать. В отличие от них гормональный препарат действует медленно, но даёт стойкий эффект. Мы не рекомендуем использовать сосудосуживающие капли более 7 дней. На первом этапе это можно делать, но если проходит время, скажем, уже приближается неделя, то в любом случае человеку нужно от этих капель отказываться, заменяя их гормональными препаратами.
В некоторых случаях доктора прибегают к обкалыванию нижних носовых раковин глюкокортикостероидами. Производится инъекция, ткань насыщается лекарственным веществом и постепенно в ходе лечения происходит сокращение раковины.
Может быть также показана физиотерапия. Но это всё лечение консервативное. Если оно неэффективно, то предлагаем хирургическое лечение.
— А как насчёт народной медицины? Например, иногда задают вопрос, эффективно ли лечение вазомоторного ринита травами. Что вы могли бы сказать об этом?
— Промывать нос отваром, к примеру, ромашки можно, но это не панацея. В ряде случаев можно использовать некоторые препараты на основе растений, содержащие, например, масло эвкалиптового дерева, пихтовое масло. Но любые масляные капли используются не более 10–14 дней, т. к. они негативно влияют на слизистую оболочку.
— В каких случаях необходимо хирургическое лечение? Какие операции делают при вазомоторном рините и как они проводятся?
— Хирургическое лечение показано в ста процентах случаев при неэффективности консервативного лечения, о котором мы говорили. Как делают операции при вазомоторном рините?
Видов хирургического лечения существует довольно много. Во-первых, проводится лазеродеструкция. Специальным хирургическим лазерным импульсом наносятся удары в определённые точки нижней носовой раковины, вследствие чего частично испаряются мягкие ткани. В результате этого раковина сокращается.
Ещё один метод – ультразвуковая дезинтеграция с помощью специального аппарата (он выпускается нашей промышленностью). Электрод вводится в толщу нижней носовой раковины, на фоне ультразвука раковина частично коагулируется, частично испаряется.
Третье – радиоволновая хирургия. То, что сейчас популярно и широко используется. Это воздействие на раковину радионожом (бесконтактный способ). Происходит в некоторой степени коагуляция и плюс испарение мягких тканей нижней носовой раковины.
И четвёртый тип операции — это так называемая латеропексия с вазотомией. Как делают эту операцию? Производится своеобразное надламывание костной основы раковины и отведение её в латеральную позицию, т. е. от плоскости перегородки носа к боковой стенке полости носа. Затем выполняется вазотомия: инструментально отслаиваются мягкие ткани нижней носовой раковины от костной основы, что приводит к местному нарушению кровоснабжения. Вазотомия проводится для того, чтобы уменьшить приток крови к нижней носовой раковине.
— Какие могут быть последствия, если игнорировать симптомы вазомоторного ринита или пытаться лечить его самостоятельно?
— При плохом носовом дыхании головному мозгу не хватает кислорода, что может привести к возникновению хронической гипоксии головного мозга. Это раз. Человек начинает храпеть по ночам. Из-за этого страдает его сон, и, кроме того, храп может мешать окружающим. Это два. У человека страдает обоняние. Он перестаёт нормально воспринимать запахи, что тоже будет его угнетать. Это три.
Кроме того, при длительном использовании сосудосуживающих капель время их эффекта укорачивается, пациенты вынуждены капать капли всё чаще и увеличивать дозировку. Со временем это приводит к атрофии слизистой оболочки полости носа, возможно образование перфорации (дефекта) перегородки носа. Проявляется это часто в виде появляющегося характерного шумного или свистящего дыхания через нос. При увеличении перфорации возможна деформация наружного носа в виде проседания спинки носа.
Что ещё может быть? На фоне вазомоторного ринита при любом воспалении могут развиваться синуситы, такие как гайморит, фронтит, этмоидит.
Читайте материал по теме:
— Можно ли избавиться от этого недуга раз и навсегда или он может периодически беспокоить пациента на протяжении всей его жизни?
— Если у человека искривление перегородки носа, симптомы вазомоторного ринита будут сохраняться. В таких случаях мы всегда говорим пациенту, что нужно обязательно делать септопластику, т. е. коррекцию перегородки носа. Тогда будет эффект.
Если носовая перегородка ровная, то курсы гормональной терапии и орошение слизистой оболочки полости носа морской водой можно повторять с периодичностью раз в три, шесть месяцев. И наступает момент, когда у человека все симптомы вазомоторного ринита проходят.
Если всё-таки будут рецидивы через небольшой промежуток времени (период с нормальным носовым дыханием не более одного месяца), или проводимое консервативное лечение просто неэффективно, то ставится вопрос об операции. После хирургического вмешательства наступает стойкий эффект, носовое дыхание восстанавливается. Но если у человека после операции развился острый насморк, и он вновь его не лечил или лечил неправильно, то опять может появиться картина вазомоторного ринита. Бывают случаи, когда приходится оперировать повторно.
Крайне редко могут развиться послеоперационные осложнения в виде образования спаек в полости носа или формирования перфорации перегородки носа. Но это очень небольшой процент.
— Олег Александрович, как не допустить развития вазомоторного ринита? Расскажите о профилактике
— Если есть острый насморк, желательно обратиться к ЛОР-врачу, чтобы он осмотрел пациента и назначил лечение. В некоторых случаях применяются одни препараты, в некоторых — другие. Лечение должно проводиться комплексно и обязательно под контролем ЛОР-врача. Повторю, что сосудосуживающие препараты можно применять не более семи дней. Если причина вазомоторного ринита — кривая перегородка носа, то нужно делать септопластику.
Беседовала Марина Воловик
Редакция рекомендует:
Для справки:
Голубовский Олег Александрович
В 1986 г. с отличием окончил Северо-Осетинский государственный медицинский институт, в 1988 г. – клиническую ординатуру по оториноларингологии.
В настоящее время – врач-отоларинголог в отделении оториноларингологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (г. Москва), доцент кафедры Института усовершенствования НМХЦ, кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории.
Приём ведёт по адресам: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 65; в «Клиника Эксперт» Владикавказ, г. Владикавказ, ул. Барбашова, 64а (один раз в два месяца (по записи)).
«Внутренний насморк» и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: этиопатогенез, диагностика, лечение больных
ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86, E-mail: gastroenter(а)rambler.ru
В статье отражены вопросы патогенеза, диагностики и лечения пациентов с ГЭРБ и синуситом.
Ключевые слова: ринит; синусит.
The article observes the main up to date pathogenesis, diagnostics and treatment of patients with GERD and postnasal drip syndrome.
Keywords: rhinitis; sinusitis; PPI.
В настоящее время под «внутренним насморком» чаше всего подразумевается ринит (насморк) — воспаление слизистой оболочки носа. Различные этиологические факторы (аллергический, неаллергический, эозинофильный, вазомоторный), ассоциируемые с влиянием различных раздражающих веществ, — наиболее частая причина возникновения внутреннего насморка различной этиологии.
Наиболее часто внутренний насморк (ринит) приводит к появлению хронического кашля у людей взрослого возраста. Развитие хронического ринита обычно связано с трофическими и дисциркуляторными нарушениями слизистой оболочки полости носа, к которым приводят воспалительные заболевания общего типа (при различных инфекциях) и местного типа (сужение или обтурация аденоидами, воспаление околоносовых пазух и др.).
Значительную роль в этиологии хронического ринита «играет» злоупотребление сосудосуживающими препаратами. В возникновении нейровегетативной формы ринита имеют значение органические и функциональные изменения нервной системы, часто подбугорной области (гипоталамуса), расстройства эндокринной системы.
Острая респираторная инфекция вначале распространяется на риноглотку и гортань, что приводит к воспалению слизистой оболочки этих органов, затем к воспалению слизистой оболочки трахеи и бронхов. Возможно появление жжения за грудиной.
При воспалительных изменениях слизистой оболочки бронхов возникает кашель, который может быть непродуктивным (сухим) или продуктивным (с мокротой). Иногда кашель проявляется с чувством нехватки воздуха. Чаще всего трахеобронхит и бронхит — следствие вирусного патологического действия, поражающего слизистую оболочку. В этих случаях в лечении больных нецелесообразно использовать антибиотики: антибиотики не оказывают существенного влияния на вирусную инфекцию. Однако антибиотики показаны при бактериальном бронхите, возникновение которого возможно на фоне заражения больных гриппом при инфекционном ослаблении организма больных, когда создаются условия для патологического действия бактерий.
Синусит. Нередко под термином «внутренний насморк» подразумевается не только «ринит» (собственно насморк), но и более общий термин «синусит», используемый для обозначения воспаления слизистой оболочки, выстилающей придаточные полости (синусы) носа — гайморовой (гайморит), лобной (фронтит), решетчатой (эмоидит). Очевидно, это обусловлено относительно редким воспалением слизистой оболочки только полости носа. Синусит — одно из самых распространенных заболеваний, частота которого в последние 20 лет увеличилась в 2,5 раза. У 30–60% больных «внутренний насморк» обусловлен синуситом. Синусит чаще развивается у женщин по сравнению с мужчинам, а также чаще у социально более обеспеченных слоев населения. При отсутствии адекватного лечения больных длительность течения хронического синусита продолжается 3–4 месяца и более.
Причиной развития хронического насморка может быть реакция организма на присутствие грибков на слизистой оболочке носовой полости.
Грибки высеиваются со слизистой оболочки носа как у страдающих хроническим эозинофильным насморком, так и здоровых лиц. Эти грибки, вероятно, являются обычной микрофлорой, но у лиц, склонных к развитию хронического ринита или синусита, они могут вызывать воспалительные изменения слизистой оболочки. Грибки могут выявляться сразу после того, как появится прямой контакт человека с воздушной средой, где они присутствуют и не сохраняются на слизистой оболочке длительно в самом раннем возрасте. Однако уже к 5 месяцам частота обнаружения грибков на слизистой оболочке носа достигает той, что обнаруживается у больных пожилого возраста.
Для обозначения сочетанного воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, значительно снижающего качество жизни людей, иногда выделяется «риносинусит«. При развитии этого заболевания возникает заложенность носа, вначале появляются умеренные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (у части больных эти выделения отсутствуют), поднимается температура тела до 37–37,5 градуса, возникают боль и умеренная болезненность при пальпации головы в проекции локализации синусов, головная боль, гипоксия; возможна иррадиация боли в зубы и уши, недомогание. На рентгенограммах околоносовых пазух (синусов) определяются некоторое утолщение слизистой оболочки и умеренное затемнение или уровень жидкости в отдельных синусах.
При тяжелом течении риносинусита значительно усиливается заложенность носа, возникают более частые и обильные гнойные выделения из носа и непосредственно в ротоглотку, поднимается температура до 38 градусов и выше, появляется сильная головная боль, значительно усиливающаяся при пальпации головы в проекции синусов, появляется выраженная слабость; на рентгенограммах синусов изменяется толщина слизистой оболочки, выявляются выраженное затемнение и/или уровень жидкости более чем в двух синусах; в общем анализе крови определяются повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, возрастание СОЭ. Возможно появление внутричерепных осложнений.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое, как правило, постепенно прогрессирующее заболевание, в основе появления которого лежат различные факторы (нарушение моторики пищевода и желудка, продолжительно, периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую пищевода, нервно-трофические и гуморальные нарушения), приводящие к возникновению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода [1; 2]. ГЭРБ — одно из распространенных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, частота которого возрастает по мере увеличения возраста больных.
Клинические симптомы ГЭРБ:
Регургитация содержимого желудка в пищевод — основная причина их возникновения.
Одна из существенных особенностей ГЭРБ — наиболее часто ГЭРБ «протекает» в эндоскопически «негативной стадии» (в 50–60% случаев), у части больных — с развитием атипичных (внепищеводных) симптомов, нередко значительно ухудшающих качество жизни больных. Клинические проявления сопутствующих заболеваний нередко затушевывают клинические проявления ГЭРБ. Возможно, поэтому при обследовании больных довольно часто ГЭРБ своевременно не выявляется. Другая особенность течения этого заболевания — у значительной части больных течение ГЭРБ связано с респираторной симптоматикой. Основные респираторные проявления ГЭРБ — прежде всего более или менее часто возникающий кашель, свистящее дыхание, преимущественно возникающее по ночам, часто более заметное окружающим лицам, чем непосредственно больным, реже появляющаяся гипервентиляция, ларингоспазм, а также возникающие эпизоды апноэ и/или чувство сдавления в области яремных вен. Все больные ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита подвержены повышенному риску развития различных заболеваний придаточных пазух носа, гортани, трахеи и легких.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Тщательное выявление и анализ симптомов и анамнеза ГЭРБ и сопутствующих заболеваний, а также результатов физикального обследования больных позволяет, с одной стороны, выявить возможные и сопутствующие заболевания, при которых имеются те или иные похожие (аналогичные) симптомы, а также выбрать оптимальный и необходимый порядок для дообследования больных и даже провести дифференциальную диагностику.
В случае необходимости в обследовании больных возможно использование таких методов, как определение общего анализа крови, мочи, исследования мокроты, традиционно проводимых в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях России, а также проведение рентгенографии легких, УЗИ, компьютерной томографии, эзофагогастродуоденоскопии, исследования функции дыхания.
Высокий уровень рефлюксных симптомов связан с персистенцией респираторных нарушений.
Следует иметь в виду, что симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса может усиливаться на фоне лечения больных некоторыми лекарственными препаратами (например, теофиллинами).
Кашель — один из наиболее частых симптомов различных заболеваний, нередко нарушающих качество жизни больных и вынуждающих их обращаться к врачам за медицинской помощью. Известны различные интерпретации (определения) кашля, в значительной степени зависящие от того, что положено в определение кашля. В частности, согласно одному из таких определений, кашель — сильный и быстрый выдох, результатом которого является очищение трахеи бронхиального «дерева» от слизи и инородных тел. Согласно другому определению, кашель — рефлекторный акт, обеспечивающий очищение дыхательных путей при воспалительных изменениях гортани, бронхов и легких, возникших при различных заболеваниях (в частности, при бронхиальной астме, пневмонии, туберкулезе и других заболеваниях), прежде всего в тех случаях, когда для очищения верхних дыхательных путей лишь одной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки явно недостаточно.
Этиопатогенетические аспекты развития хронического кашля. Хронический кашель может быть одним из проявлений различных заболеваний.
Среди основных, вероятных факторов, способствующих появлению острого кашля, часто переходящего в хронический кашель, известны следующие факторы:
Возникновение кашля возможно также при попадании в дыхательные пути частиц пыли, едких газов, табачного дыма, жидкостей и т. д.
Возникновение кашля возможно и при «раздражении» так называемых «кашлевых» рецепторов механическими, химическими, термическими и воспалительными факторами. В частности, появление отека, гиперемии и/или экссудата свидетельствует о наличии воспалительных изменений слизистой оболочки бронхиального дерева. Причина таких патологических изменений слизистой оболочки может быть связана как непосредственно с поражением слизистой оболочки дыхательных путей при ларингите, бронхите и бронхиолите, так и с поражением альвеол при пневмонии или абсцессе легкого. Нередко возникновение кашля обусловлено механическим воздействием, сдавлением и/или повышением тонуса дыхательных путей, способствующих нарушению их проходимости, или вдыханием с воздухом мельчайших частиц, например пыли.
Бронхогенные опухоли, гранулематоз внутренней части бронхов, а также инородные тела — факторы, возникающие внутри дыхательных путей, также приводящие к нарушению их проходимости.
Механическое сдавление дыхательных путей может быть вызвано и различными опухолями средостения и легких, аневризмой аорты, гранулемами, т. е. патологическими факторами, возникающими вне дыхательных путей.
Очевидно, кашель с физиологической точки зрения — защитно-приспособительная реакция организма человека, направленная на восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечивающая удаление из дыхательных путей раздражающих веществ эндогенного (слизь, мокрота, гной) и экзогенного (инородные тела, пыльца и др.) происхождения.
Клинические проявления кашля. Кашель является одним из частых симптомов различных заболеваний. Обычно поводом обращения больных к врачу является мучительный характер кашля, нарушающий качество жизни больных или появление наряду с кашлем других симптомов, беспокоящих больных. Хронический кашель нередко беспокоит ночью больных с обструктивным бронхитом. Сравнительно часто кашель расценивается как «легочный» симптом, поэтому обычно обследование больных начинается с выяснения состояния легких. Однако кашель может быть проявлением заболеваний не только бронхолегочной системы, но и заболеваний сердца, околоносовых пазух, желудка и некоторых других состояний.
Синусит — одна из основных причин развития кашля наряду с ГЭРБ и ринитом. У людей с хроническим кашлем синусит встречается значительно чаще, чем предполагали ранее: почти в 90% случаев хронический кашель может быть связан с синуситом и затеком слизи. При воспалении слизистой оболочки околоносовых синусов слизь в большом количестве стекает из носа по задней стенке глотки, постепенно смещается в нижние отделы глотки, гортань и бронхи, что приводит к раздражению слизистой оболочки гортани и бронхов и соответственно к появлению кашля. Для кашля при рините и/или синусите наряду с отделяемой слизью характерно появление у части больных свистящего дыхания, иногда сопровождающегося одышкой.
Больных особенно беспокоят выделяемое содержимое из глотки и неприятные ощущения в глотке, вынуждающие больных постоянно откашливаться.
При осмотре больных, обратившихся к врачу по поводу кашля, необходимо выявить или исключить симптомы, считающиеся характерными для ГЭРБ, заболеваний придаточных пазух носа, проявлений бронхиальной обструкции и инфекции верхних и нижних дыхательных путей, острых респираторных вирусных инфекций, дыхательной и/или сердечной недостаточности, «респираторной» аллергии, вегетативной дисфункции и соматоформных невротических расстройств. Выяснение симптомов и анамнеза заболевания, физикальное обследование больных, рентгенография и/или компьютерная томография для обследования околоносовых и лобных пазух, а также лабораторное обследование больных с определением анализов крови, мочи и кала, а также выделяемого из околоносовых пазух в большей или в меньшей степени определяются состоянием больных.
В последние несколько лет при длительности течения кашля более трех недель кашель стал считаться хроническим. Для повышения эффективности обследования и лечения больных хроническим кашлем целесообразно в необходимых случаях обследовать и отоларингологом, включая проведение больным риноскопии и/или компьютерной томографии околоносовых синусов.
Синдром «постназального затекания» (nasal drip syndrom) объединяет клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным процессом верхних дыхательных путей (носоглотка, нос, околоносовые пазухи), при которых отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево [3]. При обследовании больных, которых беспокоят частые выделения из носа, вынуждающие их периодически очищать носоглотку и вытирать нос, необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического бронхита с синдромом «постназального затекания». Выявление кашля, являющегося проявлением невротического соматоформного расстройства, вынуждает врачей детально учитывать особенности проявления кашля.
Для такого кашля характерна непродуктивность, нередко возникающая в так называемых «нестандартных» для больного ситуациях (чтение лекций, проведение занятий, выступления на митингах и т. д.). При обследовании больных нередко возникает подозрение на заболевание легких (бронхиальную астму, хронический бронхит и др.) или сердечно-сосудистой системы, что приводит к проведению не нужных для конкретных больных, нередко дополнительных обследований и соответственно к увеличению стоимости обследования этих больных. К тому же поиск причины развития кашля нередко усиливает невротические и тревожные проявления у этих больных. Назначаемое при этом больным лекарственное лечение (нитраты, бронхолитики и др.), а также применение в лечении противокашлевых средств нередко оказывается неэффективным. В подобных случаях для выявления невротического соматоформного расстройства у конкретных больных с персистирующим кашлем неясного происхождения существенное значение имеет тщательный анализ симптомов и анамнеза заболевания. Наличие основного клинического проявления в виде «дыхательного» дискомфорта (затрудненный вдох, который больные нередко путают с одышкой, нехватка воздуха, иногда чувство удушья), а также тесная, неудобная одежда, душные помещения — факторы, ухудшающие состояние больных: больные часто зевают и глубоко вдыхают, что приводит к развитию гипокапнии, сопровождающейся головокружением, внезапной слабостью, возникновением обмороков и/или судорог.
Возможно появление кардиалгии (боли в области сердца, нарушения ритма), чувства тревоги и страха, а также других симптомов вегетативной дисфункции.
ГЭРБ и хронический кашель. Кашель является одним из частых внепищеводных симптомов ГЭРБ. При физикальном обследовании больных, которых беспокоит кашель, целесообразно обратить внимание на возможные диагностические признаки, которые принято расценивать в качестве признаков, свидетельствующих о наличии у конкретных больных острой респираторной вирусной инфекции и/или инфекции верхних и нижних дыхательных путей, бронхиальной обструкции.
В последние годы кашель все чаще рассматривается не только как проявление бронхолегочных заболеваний, но и заболеваний, у части больных связанных как с поражением сердечно-сосудистой системы, так и с одним из проявлений ГЭРБ — внепищеводными (атипичными) симптомами этого заболевания. По нашим наблюдениям, у больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита, по данным спирометрии, отмечается повышенный кашлевой «ответ» на раздражение бронхов, даже при отсутствии симптомов, свидетельствующих о наличии дыхательных нарушений.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить, что к бронхолегочным проявлениям ГЭРБ обычно относят хронический кашель, который, однако, может быть проявлением и других заболеваний ГЭРБ, что в определенной степени подтверждает их взаимную связь. ГЭРБ и гиперреактивность бронхов сочетаются независимо друг от друга, по-видимому, вследствие наличия различных нарушений, лежащих в основе появления симптомов, считающихся характерными для нарушений состояния пищеварительной и дыхательной систем [4], дыхательной и/или сердечной недостаточности, респираторной аллергии и атопии, а также признаков поражения придаточных пазух носа, вегетативной дисфункции и соматоформных невротических расстройств.
У больных ГЭРБ в стадии эзофагита и клинических симптомов этого заболевания (при исключении у этих больных заболеваний органов дыхания, табакококурения и употребления лекарств, раздражающих слизистую оболочку пищевода) обычно имеется снижение кашлевого «порога». Этот факт ассоциируется с воспалением слизистой оболочки, преимущественно гортани, и с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, не связанным с выраженностью эзофагита. Бронхолегочные проявления ГЭРБ возможны при ночном апноэ, хронической рецидивирующей и аспирационной пневмонии, легочном фиброзе и ателектазе легкого, бронхиальной астме и злокачественных опухолях глотки и легких.
Лечение больных. При диагностическом обследовании больных ГЭРБ с внепищеводными симптомами выявление патологического желудочно-пищеводного рефлюкса помогает выбрать оптимальную схему лекарственного лечения больных, а по результатам проксимального рН-мониторирования пищевода решить вопрос о целесообразности наряду с ингибиторами протонного насоса дополнительного использования в лечении больных прокинетиков.
Одни из препаратов, который целесообразно использовать в комплексной терапии ГЭРБ или язвенной болезни при лечении больных, у которых наряду с диспепсическими симптомами, считающимися характерными для этих заболеваний, имеются также острые и психические психозы, является просульпин (prosulpin). Этот препарат обладает антипсихотическим эффектом посредством блокады дофаминовых рецепторов. В небольших дозах просульпин, действуя на уровне центральных дофаминергических рецепторов, оказывает растормаживающее действие. В дозах свыше 600 мг/сут редуцирует продуктивную симптоматику (антипсихотический эффект). Показания к применению просульпина: острые и психические психозы (заторможенность, бред, спутанность сознания, агроматизм, абулия, шзофрения (психическое заболевание с так называемыми «невротическими проявлениями», бредом, галлюцинациями и другими невротическими состояниями).
Проведение кислотосупрессивной терапии [1; 2] заметно уменьшает тяжесть клинических проявлений у больных, страдающих кислотозависимыми заболеваниями, в том числе и ГЭРБ с внепищеводными симптомами, у которых респираторные симптомы разрешаются при проведении им длительной рутинной кислотоподавляющей терапии.
Это свидетельствует о существенной роли кислотного гастроэзофагеального рефлюкса в развитии кислотозависимых заболеваний у таких больных.
Предпочтение среди лекарственных препаратов, используемых в терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, отводится ингибиторам протонного насоса. Наибольшее распространение среди препаратов этого класса в нашей стране и за рубежом в терапии кислотозависимых заболеваний получили омепразол и его дженерики (копии).
Эффективность этого препарата и относительно небольшая финансовая стоимость — существенные факторы, способствующие его широкому использованию в виде монотерапии или в составе комплексной терапии кислотозависимых заболеваний.
В последнее время вызывает определенный интерес новый лекарственный препарат — цисагаст, относящийся к классу ингибиторов протонного насоса, эффективным действующим веществом которого является омепразол. Цисагаст (омепразол) можно эффективно использовать в терапии ГЭРБ в различных ее стадиях ГЭРБ, в том числе и в терапии ГЭРБ, сочетающейся с заболеваниями, симптомы которых дифференцированно рассматриваются в качестве внепищеводных симптомов ГЭРБ, среди которых выделяются орофациальные, стоматологические, ларингофагеальные, бронхолегочные и кардиальные (кардиалгии) симптомы. Кроме того, цисагаст целесообразно использовать и в следующих случаях:
Лечение больных цисагастом приводит не только к уменьшению частоты и выраженности «дыхательных» и «желудочно-пищеводных» симптомов, но и к нормализации кашлевого «порога».
Острый ринит нередко разрешается без антибактериальной терапии. Антибиотики следует использовать в лечении больных при наличии симптомов, длительно беспокоящих больных. В качестве препаратов первой линии показаны левофлоксацин, кларитромицин или цефуроксин. Целесообразно проводить лечение больных и достаточно известными, проверенными препаратами (амоксициллин, доксициклин). Назначение антибиотиков больным ринитом может быть рациональным при лечении больных с острым гнойным ринитом, однако антибактериальная терапия также может принести и вред — расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Многим больным с неосложненным острым синуситом хорошо помогают лекарственные препараты, снижающие отек слизистой оболочки; паровые ингаляции также дают хорошие результаты.
Для проведения профилактики хронических заболеваний верхних дыхательных путей и бронхов, в частности, для профилактики ринита, синусита, бронхита и других заболеваний, показано использование препарата ИРС 19, в том числе и для терапии острого синусита, терапии обострений хронического ринита и хронического синусита.
Один из вариантов разновидности ринита — аллергический ринит. Это одно из распространенных заболеваний, возникновение которого в 80% случаев начинается в возрасте до 20 лет. Нередко аллергический ринит рассматривается в качестве возможного фактора риска развития бронхиальной астмы. Консервативная терапия при аллергическом рините проводится по всем принципам лечения любого аллергического заболевания. При этом лечение больных направлено на устранение факторов, провоцирующих появление аллергических проявлений.
В лечении больных показано использование специфической иммунной терапии. Препарат «Зиртек» рекомендуется для терапии аллергических ринитов и конъюнктивитов.
Синусит сложно не только выявить, но и вылечить больных, страдающих этим заболеванием. Успешное лечение больных с синуситом возможно у части больных и без применения антибиотиков. Антибиотики показаны больным со средней и тяжелой формой заболевания, а также при осложненной форме синусита. Высокий уровень рефлюксных симптомов обусловлен персистенцией респираторных нарушений [5]. Для эффективного лечения больных с синуситом в ряде случаев приходится использовать преднизолон, противогрибковые спреи, а также хирургические методы.
При отсутствии эффекта следует уточнить достоверность поставленного до лечения больных диагноза и уточнить вариант необходимого лечения больных. При наличии сопутствующей ГЭРБ целесообразно в лечении больных дополнительно применять в терапевтических дозах антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов или, что более эффективно, ингибиторы протонного насоса (например, цисагаст по 20 мг утром и перед ужином за 30–40 минут до приема пищи в сочетании с прокинетиками в течение 3–4 месяцев). Следует заметить, что такой порядок приема ингибиторов протонного насоса в сочетании с прокинетиками в качестве дополнительной терапии показан больным во всех случаях при лечении больных ГЭРБ с внепищеводными симптомами, свидетельствующими о наличии у этих больных тех или иных сопутствующих заболеваний. У большинства больных ГЭРБ c внепищеводными проявлениями респираторные симптомы разрешаются при длительной рутинной антисекреторной терапии.