Что такое эит в кардиологии это
Что такое эит в кардиологии это
Электрическая кардиоверсия
Термин «электрическая кардиоверсия» подразумевает под собой метод восстановления нормального сердцебиения при нарушениях сердечного ритма, как, например, при фибрилляции предсердий. Цель состоит в том, чтобы снова вернуть сердце в так называемый синусовый ритм – нормальное регулярное сердцебиение. Фибрилляция предсердий представляет собой функциональное нарушение, при котором распространение возбуждения протекает некоординированно. Исходя из синусового ритма регулируется ритмичное движение сердца. При помощи электрической кардиоверсии предпринимается попытка восстановить упорядоченную активность синусового узла – электрического генератора синхронизирующих импульсов сердечной деятельности, так, что сердце снова бьется в правильном ритме.
На что необходимо обратить внимание перед проведением электрической кардиоверсии пациентам с фибрилляцией предсердий?
Так как электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий связана с повышенным риском развития эмболии, перед каждым вмешательством необходимо выяснить в случае каждого конкретного пациента, подходит ли лично ему данный метод лечения.
У пациентов с фибрилляцией предсердий из-за нерегулярной циркуляции крови в предсердии сердца могут образовываться сгустки крови, так называемые тромбы. Оторвавшись и попав с потоком крови в мозг, такие тромбы могут закупорить артерию и тем самым привести к инсульту. Причины выхода тромба из предсердия с потоком крови могут быть различными. К примеру, такой причиной может быть импульс тока, который дается и в ходе электрической кардиоверсии. Поэтому перед проведением электрической кардиоверсии так важно исключить наличие тромба в предсердии. Прояснить ситуацию может чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). При этом речь идет об ультразвуковом исследовании, в ходе которого из пищевода особенно четко визуализируются определенные участки сердца, что позволяет с уверенностью определить наличие тромбов. Данное предварительное исследование по большей степени является безболезненным для пациента, так как перед ним выполняется местная анестезия гортани при помощи анестезирующего спрея.
Каким образом проводится электрическая кардиоверсия?
Для пациентов, у которых фибрилляция предсердий наблюдается более 48 часов или же ее продолжительность неизвестна, Европейское общество кардиологии рекомендует проводить перед процедурой электрической кардиоверсии пероральную антикоагулянтную терапию на протяжении, как минимум, трех недель. После вмешательства антикоагулянтная терапия продолжается еще на протяжении четырех недель.
Как правило, электрическая кардиоверсия проводится в амбулаторном режиме. Для того, чтобы исключить вероятность проглатывания остатков пищи или что-то подобное непосредственно во время вмешательства, необходимо, чтобы пациент явился в клинику или врачебную практику в назначенное время натощак. Также, для проведения исследования пациенты должны принести с собой следующие документы:
После успешного проведения электрической кардиоверсии у пациента есть время, чтобы спокойно отойти от кратковременного наркоза. Хотя наркотическое воздействие и является незначительным, пациенту в этот день больше нельзя работать или водить автомобиль.
В ходе заключительной беседы лечащий врач назначает дату проведения первого контрольного обследования, в рамках которого при помощи ЭКГ проверяется, сохраняется ли правильный сердечный ритм. Независимо от того, сохраняется ли после электрической кардиоверсии синусовый ритм, пациентам с имеющимся фактором риска развития инсульта или с периодически возникающей фибрилляцией предсердий показано проведение пероральной антикоагулянтной терапии на протяжении всей жизни.
Что такое эит в кардиологии это
Электрическая кардиоверсия представляет собой кратковременное воздействие на сердце разряда постоянного тока высокой энергии с целью прекращения тахиаритмии. Обычными позициями для электродов дефибриллятора или само-клеющихся электродов при проведении трансторакальной кардиоверсии являются область верхушки сердца и зона справа от верхнего отдела грудины. За исключением случаев ФЖ, разряд должен быть синхронизирован с зубцами R или S ЭКГ. Начальный уровень энергии (при двухфазном импульсе) должен составлять 50 Дж при ТП и 150 Дж при ФЖ. Для купирования ФП обычно требуется разряд в 150-200 Дж. Противопоказанием к процедуре является дигиталисная интоксикация.
При фибрилляции предсердий (ФП) или трепетание предсердий (ТП) кардиоверсии должна предшествовать соответствующая антикоагулянтная терапия.
Повреждение имплантированного ранее искусственного водителя ритма (ИВР) сердца или дефибриллятора можно предотвратить, если располагать электроды на расстоянии по крайней мере 15 см от генератора. Измерение уровня ферментов позволило выявить, что кардиоверсия может сопровождаться повреждением скелетных мышц, но не миокарда. При ФП более эффективной может оказаться трансвенозная кардиоверсия, особенно у пациентов крупного телосложения.
Электрическая кардиоверсия является процедурой, основанной на использовании разряда электрического тока краткой продолжительности и высокой энергии с целью прекращения тахиаритмии. Наносимый разряд вызывает деполяризацию миокарда, что прерывает тахикардию и позволяет синусовому узлу возобновить управление сердечным ритмом.
Химическая (или фармакологическая) кардиоверсия заключается в восстановлении нормального ритма с помощью антиаритмических лекарственных препаратов, что обсуждается в других главах.
а) Трансторакальная кардиоверсия
Кардиоверсияобычно осуществляется путем нанесения разряда между двумя электродами, расположенными на грудной клетке.
б) Имплантированные электрокардиостимуляторы и кардиовертеры-дефибрилляторы
Если электроды дефибриллятора разместить ближе чем на 15 см от имплантированного устройства, кардиоверсия может повредить его. Предпочтительно располагать электроды так, чтобы они находились под прямым углом к линии между устройством и сердцем.
в) Трансвенозная кардиоверсия
Имеется одноэлектродная система, введение которой обеспечивается наличием специального, раздуваемого воздухом баллончика. Система позволяет при необходимости проводить электростимуляцию предсердий и желудочков.
Вероятность купирования фибрилляции предсердий (ФП) выше, чем при трансторакальной кардиоверсии, особенно у пациентов очень крупного телосложения.
Использование такого подхода должно рассматриваться в тех случаях, когда попытка трансторакальной кардиоверсии оказалась неудачной, а восстановление синусового ритма представляется крайне важным, а также в качестве стратегии первоначального выбора у крупных и тучных пациентов.
Трансвенозная кардиоверсия.
Виден единственный электрод с многополюсным катодом, расположенным в левой легочной артерии, и многополюсным анодом в правом предсердии (ПП). 
Прекращение желудочковой тахикардии (ЖТ) при помощи разряда в 100 Дж.
Заранее должна быть обеспечена готовность принадлежностей и аппаратуры для мониторного контроля ЭКГ и сердечно-легочной реанимации.
Непосредственно перед кардиоверсией необходимо оценить характер сердечного ритма, чтобы убедиться в том, что не произошло спонтанного восстановления нормального ритма сердца.
1. Анестезия. В течение 4 ч перед плановой кардиоверсией пациент не должен принимать пищу.
Если пациент в сознании, ему следует ввести препарат для общей анестезии короткого действия или другие внутривенные средства, позволяющие обеспечить глубокий, но кратковременный седативный эффект. Очень эффективно введение малых возрастающих доз мидазолама (1-10 мг) в сочетании с фентанилом (50 мг). Очень важно тщательно контролировать проходимость дыхательных путей пациента и насыщение крови кислородом. На случай угнетения дыхания в непосредственной доступности должны находиться антидоты для фентанила (налоксон) и мидазолама (флумазе-нил), хотя необходимость в их применении возникает редко.
Для достижения хорошего электрического контакта и профилактики ожога кожи под металлические электроды необходимо нанести электродный гель. Важно, однако, чтобы гель не распространялся по коже пациента между двумя электродами и не попал на оператора, выполняющего кардиоверсию. Избежать этого помогает использование специальных пропитанных гелем прокладок.
Затем дефибриллятор заряжают до требуемого уровня энергии, что занимает несколько секунд. Обычно разряд наносится путем нажатия кнопки (или двух кнопок), расположенной на ручках самих электродов. Для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки металлические электроды необходимо плотно прижать к коже.
Перед нанесением разряда важно убедиться в том, что никто из персонала не контактирует с пациентом.
При неэффективности первого разряда в зависимости от обстоятельств можно попытаться нанести дополнительные, более мощные разряды.
Перед началом работы важно тщательно ознакомиться с элементами управления дефибриллятором, которые могут потребоваться.
Трепетание желудочков:
а Трепетание желудочков. Частота сокращений желудочков 230 в минуту. Комплексы QRS уширены и деформированы.
b Желудочковая тахикардия, появившаяся после электрошоковой терапии. Позднее появился устойчивый синусовый ритм.
3. Синхронизация. Если наносимый разряд по времени совпадет с зубцом Т, может развиться ФЖ. Поэтому в дефибрилляторах имеется механизм, обеспечивающий нанесение разряда, синхронизованного с зубцом R или S. Этот механизм следует активировать всегда, за исключением случаев ФЖ. При ФЖ на ЭКГ не выявляются зубцы R, и если механизм синхронизации активирован, то дефибриллятор не нанесет разряд.
Перед проведением синхронизированной кардиоверсии оператор должен убедиться в том, что сигнал синхронизации совпадает с началом комплекса QRS. Иногда для более надежной синхронизации требуется увеличение амплитуды ЭКГ.
4. Двухфазная форма импульса. Современные дефибрилляторы чаще наносят разряд в виде двухфазного, а не монофазного импульса. При двухфазном разряде примерно на середине импульса направление постоянного тока меняется на обратное. Это позволяет приложить к тканям большую энергию при меньшем напряжении. Например, двухфазный импульс 150 Дж примерно эквивалентен монофазному разряду мощностью 200 Дж.
Осложнения встречаются редко.
Довольно часто кардиоверсия сопровождается заметным повышением активности креатинкиназы, при этом уровень тропонина изменяется несущественно. Таким образом, кардиоверсия может вызвать повреждение скелетных мышц, но не повреждает миокард. Двухфазный разряд реже повреждает скелетную мускулатуру. Иногда процедура приводит к кожным ожогам. При использовании двухфазного разряда эти осложнения развиваются реже.
В отдельных случаях наблюдаются преходящие аритмии, которые, однако, редко становятся серьезной проблемой (за исключением случаев кардиоверсии на фоне дигиталисной интоксикации).
У пациентов с синдромом брадикардии-тахикардии в результате кардиоверсии может развиться тяжелая брадикардия, избежать которой можно при помощи временной ЭКС.
Кардиоверсия по поводу фибрилляции предсердий (ФП) может осложниться системными эмболиями.
Кардиоверсия на фоне дигиталисной интоксикации может вызвать опасные желудочковые аритмии, поэтому в таких ситуациях процедуру следует проводить только в случае крайней необходимости. Перед ее выполнением следует ввести 75-100 мг лидокаина. Если есть серьезные основания предполагать наличие дигиталисной интоксикации, следует использовать разряды очень низкой мощности, начиная с 5-10 Дж.
В связи с опасностью выполнения кардиоверсии на фоне дигиталисной интоксикации общепринято прекращать назначение дигоксина за 24-48 ч до процедуры. Однако если содержание дигоксина в плазме крови находится в терапевтических пределах, кардиоверсия безопасна. Нет необходимости откладывать проведение кардиоверсии, если пациент получает стандартные дозы дигоксина, функция почек и уровень электролитов в плазме крови находятся в пределах нормы, а какие-либо симптомы или ЭКГ-признаки, которые могли бы указывать на наличие дигиталисной интоксикации, отсутствуют.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое эит в кардиологии это
Проведение кардиоверсии требует синхронизации, когда нанесение импульса происходит в момент регистрации зубца R. Нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры или к развитию осложнений вплоть до фибрилляции желудочков.
Если говорить об истории, то электрические методы лечения аритмий и блокад сердца, берут свое начало уже со второй половины XVIII века и первый задокументированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 16 июля 1774 г., когда житель лондонского района Сохо попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. Случай оказался успешным и в последующем дефибрилляцию начали изучать ученые. В 1947 г. американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце. Создание научных основ для понимания электроимпульсной терапии, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом. В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Им же был предложен и метод кардиоверсии.
Существует много гипотез, которые пытаются объяснить механизм действия дефибрилляции, но ни одна из них не объясняет его в полной мере. Основным является постулат, что основной целью дефибрилляционного импульса является восстановление синхронизации сокращений кардиомиоцитов путем их резкой и одновременной деполяризации. Возникает так называемая «перезарядка», которая в условиях сохранности водителя ритма (пейсмекера) приводит к восстановлению сердечного ритма.
При проведении электроимпульсной терапии важно применение разряда такой формы и величины, чтобы одновременно получить дефибриллирующий эффект (разряд слишком малой величины наоборот обладает аритмогенным эффектом) и при этом нанести как можно меньшее повреждение миокарду. В связи с этим различают однофазный и бифазный импульсы. Однофазный импульс — это монополярный импульс, когда ток имеет только одно направление. Он реализован в подавляющем большинстве старых моделей дефибрилляторов. Для получения должного эффекта при проведении дефибрилляции монофазным импульсом требуется значительная энергия разряда, что увеличивает повреждение миокарда. С 2005 года, ввиду накопления исследований, выпуск монофазных дефибрилляторов прекращен. Двухфазный импульс — это биполярный импульс, когда ток проходит через миокард, а затем меняет направление и проходит еще раз. При этом для прекращения циркуляции возбуждения оказываются достаточными меньшие значения энергии, что уменьшает повреждающее действие тока на миокард. В настоящее время однозначно считается, что бифазная дефибрилляция относительно низкими разрядами (менее 200 Дж) безопасна и более эффективна для купирования фибрилляции желудочков, чем нарастающие однофазные разряды.
В стационаре электроимпульсная терапия используется в основном в трех формах:
Правила безопасности при проведении электроимпульсной терапии включают в себя следующие моменты:
Электроимпульсная терапия
Итак, к электроимпульсной терапии (ЭИТ) относятся дефибрилляция и кардиоверсия. Эти два вида ЭИТ при всей их похожести, имеют существенные различия. Дефибрилляция представляет собой процедуру купирования фибрилляции желудочков посредством нанесения электрического разряда, она является важнейшим реанимационным мероприятием и должна проводиться даже средним медицинским персоналом. Кардиоверсия — способ лечения тахиаритмий, основанный на прекращении циркуляции возбуждения в миокарде путем нанесения электрического разряда в определенную фазу сердечного цикла. Кардиоверсия бывает плановой — восстановление ритма при стабильной гемодинамике, при неэффективности других способов лечения, проводится врачом, и экстренной — проводится при пароксизмах тахиаритмий с нестабильной гемодинамикой и резистентных к другим способам терапии, а также при т. н. желудочковой тахикардии без пульса (в последнем случае она проводится без синхронизации и тем самым приравнивается к дефибрилляции). Учитывая, что последняя клиническая ситуация приравнивается к остановке кровообращения, кардиоверсия в этом случае как жизнеспасающая манипуляция также может быть выполнена фельдшером. Кардиоверсия требует синхронизации — нанесения импульса в момент регистрации зубца R, так как в противном случае нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры и даже к развитию фибрилляции желудочков.
Я думаю, понятно, что в этой статье мы будем говорить только о наружной дефибрилляции и кардиоверсии, оставив внутреннюю для специалистов-кардиохирургов, работающих на открытом сердце.
История вопроса
В последующем дефибрилляцию, так или иначе, изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые. В 1947 г. американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце у четырнадцатилетнего мальчика. Разработанный Клодом Беком дефибриллятор работал от переменного тока и позволял проводить только открытую дефибрилляцию.
Заложение научных основ для понимания ЭИТ, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом. Изучая кардиостимуляцию, он предположил, что применение сильного наружного электрического разряда может прерывать фибрилляцию желудочков, и уже в 1956 г. Золл совместно со своими коллегами провел первую клиническую демонстрацию успешной трансторакальной дефибрилляции.
В своих исследованиях он использовал собственноручно сконструированный дефибриллятор, который генерировал переменный ток.
В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Лауном же был предложен и метод кардиоверсии – использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахиаритмий.
Электрофизиологические механизмы ЭИТ
Существует много гипотез, которые пытаются объяснить механизм действия дефибрилляции:
Как вам уже понятно, такое количество гипотез говорит только об одном — ни одна из них не объясняет механизм дефибрилляции в полной мере. Рассмотрение всех этих гипотез займет массу времени, да это и не входит в задачи данной статьи, так что если у вас будет желание, то мы можем обсудить их на форуме. Пока же оставим для себя тот постулат, что основной целью дефибрилляционного импульса является восстановление синхронизации сокращений кардиомиоцитов путем их резкой и одновременной деполяризации. Возникает так называемая «перезарядка», которая в условиях сохранности водителя ритма приводит к его восстановлению.
Здесь мы вплотную подходим к обсуждению значения формы волны дефибриллирующего импульса для успешной дефибрилляции. Следует понимать, что нам необходимо применение разряда такой формы и величины, чтобы одновременно получить дефибриллирующий эффект (помним, что разряд слишком малой величины наоборот обладает аритмогенным эффектом) и при этом нанести как можно меньшее повреждение миокарду. Различают однофазный и бифазный импульсы.
Однофазный импульс — это монополярный импульс (ток имеет только одно направление). Он реализован в подавляющем большинстве старых моделей дефибрилляторов. Для получения должного эффекта при проведении дефибрилляции монофазным импульсом требуется значительная энергия разряда, что увеличивает повреждение миокарда. С 2005 года выпуск монофазных дефибрилляторов прекращен.
Двухфазный импульс — это биполярный импульс (ток проходит через миокард, а затем меняет направление и проходит еще раз). При этом для прекращения циркуляции возбуждения оказываются достаточными меньшие значения энергии, что уменьшает повреждающее действие тока на миокард. Сейчас однозначно считается, что бифазная дефибрилляция относительно низкими разрядами (менее 200 Дж) безопасна и более эффективна для купирования фибрилляции желудочков, чем высокоэнергетические нарастающие однофазные разряды.
В биполярной волне, кроме, собственно, полярности, большое значение имеет также ее форма. Доказано, что дефибрилляция прямолинейным двухфазным импульсом более эффективна, нежели двухфазным экспоненциальным.
Несколько слов о сопротивлении грудной стенки, так называемом трансторакальном импедансе. Устранение фибрилляции происходит при прохождении через область сердца тока достаточной силы. В связи с этим эффективность дефибрилляции во многом зависит от трансторакального импеданса пациента. Трансторакальный импеданс при его высоких значениях может снижать эффективность дефибрилляции вследствие уменьшения силы тока, проходящего через сердце. У взрослого человека среднего телосложения трансторакальный импеданс составляет в среднем 70-80 Ом. На этот показатель может влиять целый ряд факторов: значение величины заряда; размер грудной клетки и её волосяной покров; размер и расположение электродов, сила их прижатия к грудной клетке; токопроводящий (контактный) материал между электродами и кожей больного; фаза дыхания; количество наносимых разрядов; перенесенные ранее пациентом хирургические вмешательства на грудной клетке и т. д. В целом явление трансторакального импеданса имеет важное клиническое значение, так как именно оно объясняет разницу между набираемой на шкале аппарата энергией и энергией, реально получаемой миокардом. Если при ЭИТ имеют место факторы, существенно повышающие трансторакальный импеданс, то вполне вероятно, что при установленной на шкале дефибриллятора энергии 360 Дж её реальное значение может составить на миокарде в лучшем случае 10-20%, т.е. 30-60 Дж, а это уже существенно снизит успех дефибрилляции. Современные дефибрилляторы имеют опцию автоматической компенсации трансторакального импеданса, что позволяет нанести на область сердца разряд, близкий к заданному. Особенно хорошо эта функция развита в дефибрилляторах фирмы Zoll.
Аппаратура
Для проведения ЭИТ используются различные модели дефибрилляторов. Первые из них имели совершенно непотребный для ДГЭ вес и размер, но техника не стоит на месте и современные модели дефибрилляторов, кроме достаточно скромных размеров и веса, могут похвастаться наличием в них массы полезных опций, таких как кардиомонитор, пульсоксиметр, измеритель НИАД, капнограф и кардиостимулятор. Современные модели дефибрилляторов отличаются также хорошим зарядом батареи, а некоторые из них имеют противоударную конструкцию и специально предназначены для ДГЭ. В качестве примера рассмотрим несколько современных моделей.
Дефибриллятор ZOLL E-Series
Скажу честно: от знакомства с этим дефибриллятором у меня остались самые лучшие впечатления.
Дефибриллятор LIFEPAK 20
Дефибриллятор Schiller MINIDEF 3
Дефибриллятор ДКИ-Н-08
Практические аспекты
Мы вначале остановимся на общей технике проведения ЭИТ, а затем разберем отдельно дефибрилляцию и кардиоверсию.
Итак, показания определены, принято решение проводить ЭИТ. Рассмотрим алгоритм действий.
Используют также клейкие электроды:
Основные правила безопасности при проведении дефибрилляции:
Теперь рассмотрим практические аспекты собственно дефибрилляции и кардиоверсии.
Электрическая дефибрилляция, как уже говорилось, является важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации. Хорошо известно, что фибрилляция желудочков является причиной остановки кровообращения примерно в 80% случаев. Успех реанимации в этом случае будет напрямую зависеть от того, как скоро будет произведена дефибрилляция.
Показаниями к проведению дефибрилляции являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса:
Следует четко понимать, что асистолия и электромеханическая диссоциация не являются показаниями к проведению дефибрилляции.
Рекомендациями ERC и AHA установлены рекомендуемые величины энергии для первого разряда при проведении дефибрилляции. Они составляют (для взрослых):
Разряды наносятся одиночно, после каждого разряда следует сразу продолжить СЛР в течение 2-х минут, и лишь затем оценить ритм и решить вопрос о необходимости второго разряда. Уровень энергии для всех последующих импульсов должен быть не ниже первого, а, если возможно, то даже и выше (для биполярного импульса — 150-200 Дж). И стоит обратить внимание на еще один существенный момент: определение центрального пульса производят, если после разряда через две минуты реанимации на мониторе регистрируется организованный ритм. После успешного восстановления ритма обязательно регистрируется ЭКГ.
В более ранних стандартах по проведению СЛР рекомендовалось нанесение серии из трех последовательных разрядов, но в настоящий момент четко установлено, что подобная практика ведет к уменьшению выживаемости пациентов.
Кардиоверсия представляет собой метод лечения нарушений ритма сердца. Манипуляция относится к разряду врачебных, кроме ситуаций, когда возникшая аритмия несет в себе непосредственную угрозу жизни пациента. В условиях СМП к кардиоверсии следует прибегать только в безвыходных ситуациях, во всех остальных случаях эту манипуляцию лучше оставить для стационара. Перед проведением кардиоверсии обязательно получение согласия пациента на эту процедуру (в тех ситуациях, когда он способен это сделать). Также перед проведением манипуляции обязательно регистрируют ЭКГ.
Обязательным условием кардиоверсии является синхронизация момента нанесения импульса с зубцом R, что обеспечивается использованием либо встроенных синхронизаторов, которые пишут ритм с «ложек» дефибриллятора, либо интеграции дефибриллятора с монитором и синхронизации при помощи последнего. Несинхронизированная с сердечным циклом кардиоверсия чревата развитием фибрилляции желудочков.
Если пациент находится в сознании, то обязательно проведение общей анестезии. Задачи общей анестезии при кардиоверсии: обеспечить выключение сознания на короткий промежуток времени и обеспечить амнезию на период проведения манипуляции. Как правило, ограничиваются использованием короткодействующих гипнотиков в небольших дозах, вводимых внутривенно быстро (тиопентал 100-250 мг либо пропофол 50-100 мг). Указанные препараты вводятся после адекватной преоксигенации 100% О2 в течение 3-5 минут. Помните об опасности полного желудка у экстренных пациентов. В исключительных случаях, при отсутствии указанных препаратов или навыков работы с ними, допустимо использование бензодиазепинов (диазепам 5-20 мг, мидазолам 5-15 мг) или кетамина (0,5-1 мг/кг). Последний целесообразно также использовать при окончательно дестабилизированной гемодинамике.
Величины начального разряда для купирования различных нарушений ритма:
После проведения разряда оценивают показания монитора. Если аритмия продолжается, то повторяют разряд на более высоком энергетическом уровне; если регистрируется фибрилляция желудочков, то производят дефибрилляцию как было описано выше; если регистрируется синусовый ритм, то записывают ЭКГ и манипуляцию прекращают.
Осложнения кардиоверсии включают в себя:
Проведение ЭИТ у пациентов с имплантируемым кардиостимулятором-кардиовертером
Иногда возникает необходимость выключить имплантированный кардиовертер. Это происходит в ситуациях, когда он вновь запускает фибрилляцию желудочков после успешной дефибрилляции наружным дефибриллятором. Для этого необходимо на область кардиовертера положить магнит и прибор будет остановлен.
После успешной дефибрилляции кардистимулятор-кардиовертер должен быть обязательно проверен специалистом.
ЭИТ у детей
Фибрилляция желудочков, а уже тем более желудочковая тахикардия у детей — крайне редкое явление. Так что шансы встретиться с такой ситуацией для работника СМП достаточно низки. Тем не менее, при наличии показаний, дефибрилляция у детей проводится и имеет свои особенности.
Размеры электродов для детей имеют значение лишь в том аспекте, что они не должны соприкасаться друг с другом. Электроды располагают либо спереди, либо один слева от грудины, а второй — на спине ребенка. Важно проследить, чтобы электропроводящий гель не размазывался между электродами.
Величина первого разряда для лечения фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса определяется как 2 Дж/кг массы тела ребенка (вне зависимости от типа импульса). В последующем, при неэффективности, величина разряда может быть увеличена до 4 Дж/кг. В некоторых литературных источниках рекомендовалось увеличение энергии до 10 Дж/кг (естественно, не выше максимального значения для взрослых), но данных для подобных рекомендаций пока недостаточно.
Автоматические наружные дефибрилляторы и концепция ранней дефибрилляции
Мы неоднократно говорили о том, что фибрилляция желудочков является самой частой причиной внезапной остановки сердца у взрослых. Вероятность выжить у больных с фибрилляцией желудочков, по современным литературным данным, в каждую последующую минуту падает на 7-10%. Первичные реанимационные мероприятия (массаж сердца и искусственное дыхание) не могут у таких больных перевести фибрилляцию в нормальный ритм без электрической дефибрилляции. Таким образом, только ранняя дефибрилляция является в этих ситуациях единственным шансом восстановить гемодинамически эффективные сердечные сокращения и спасти пациента.
Автоматический наружный дефибриллятор анализирует сердечный ритм и при выявлении его жизнеопасных нарушений производит разряд, причем специфичность в распознавании ритма, подлежащего дефибрилляции приближается к 100%.
Федеральный комитет по авиации США обязал все американские авиакомпании снабдить автоматическими дефибрилляторами все самолеты весом более 3 тонн, совершающих местные и международные рейсы, и на которых есть хотя бы одна стюардесса. Некоторые авиакомпании уже обучили свой персонал обращению с дефибрилляторами и сообщили о значительном увеличении выживаемости при остановке кровообращения в полете, а некоторые авиакомпании таких оптимистических выводов пока не сделали. На терминалах аэропортов, где всегда находится большое количество людей, концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора» уже успела доказать свою состоятельность. Уже опубликовано несколько сообщений о случаях успешной дефибрилляции в аэропортах. В двух аэропортах Чикаго автоматические дефибрилляторы размещены вдоль всего терминала и в отделе розыска багажа. Весь персонал аэропорта, в том числе и охрана, обучены пользоваться дефибрилляторами и имеют соответствующие сертификаты. В результате такой организации помощи выжили 69% пассажиров, у которых в аэропорту произошла остановка сердца в результате фибрилляции желудочков. Такие результаты очень впечатляют специалистов, если учесть, что выживаемость при внебольничной фибрилляции желудочков в самом Чикаго составляет около 2%. Аналогичным образом автоматические наружные дефибрилляторы показали свою высокую эффективность в других местах массового скопления людей.