Эффективен диализ что это
Как работает диализ
Диализ является процедурой, направленной на очищение организма от вредных продуктов обмена веществ и излишков жидкости, что органы почек неспособны устранить самостоятельно. Главной задачей диализа является поддержание естественного баланса в организме путем регулировки уровней различных токсических веществ в крови. Без проведения диализа пациенты, у которых почки не функционируют должным образом, неизбежно столкнулись бы с возрастающим количеством токсинов в организме, что в конечном итоге привело бы к смертельному исходу.
Принципы диализа
В медицинской практике существует два различных подхода к проведению диализа: перитонеальный метод и гемодиализ. Но несмотря на их отличия, оба варианта лечения преследуют один и тот же главный целью — замена основных функций почек. Основными задачами, стоящими перед диализом, являются удаление шлаковых продуктов обмена веществ, избыточной жидкости и достижение сбалансированного уровня различных химических соединений (электролитов) и других веществ в организме. Для эффективного проведения диализа требуются определенные условия: присутствие полупроницаемой мембраны, подвод крови, наличие диализного раствора и метод, позволяющий удалить избыточную жидкость.
Полупроницаемая мембрана
При проведении процедуры диализа важной ролью играет полупроницаемая мембрана, которая регулирует контакт крови с диализным раствором. Одна из ключевых функций этой мембраны заключается в отборе только определенных веществ, которые могут проникать через нее. Благодаря этому происходит удаление продуктов метаболизма, воды, электролитов и других веществ из крови в диализный раствор (или даже наоборот) с помощью диффузии. Эффективность этого процесса зависит от проницаемости мембраны, размера и структуры различных веществ, а также от состава диализного раствора и потока крови к мембране.
Кровоснабжение
Чтобы добиться наилучшего качества диализной терапии, необходимо обеспечить эффективную поступления крови к мембране. Если проводится гемодиализ, поступление крови можно контролировать с помощью диализного аппарата.
Деятельность раствора для диализа
Если используется один из двух методов диализа, раствор для диализа позволяет очистить кровь от метаболических продуктов. Более того, раствор содержит определенные вещества, которые помогают балансировать нарушения, обусловленные почечной недостаточностью.
Удаление жидкости
Операция гемодиализа осуществляется, является весьма разнообразной по своей сути (в противоположность перитонеальному диализу). При проведении гемодиализа, специальный диализный аппарат достигает выведения жидкости из организма путем использования разницы в давлениях, что приводит к выталкиванию жидкости из крови через мембрану в диализирующий раствор. Выполняя перитонеальный диализ, глюкоза используется в диализном растворе. Это имеет такой эффект, который способствует перераспределению лишней жидкости из крови в диализирующий раствор, который периодически удаляют.
Цель диализа
Любой метод диализа преследует несколько основных целей: очищение от продуктов обмена веществ, избавление от излишней жидкости, устранение электролитного дисбаланса и нормализация pH уровня в организме.
Преимущества и недостатки диализа, которые влияют на здоровье пациента
Диализ является процедурой, которая помогает людям с тяжелой формой почечной недостаточности улучшить свое здоровье и качество жизни. Однако эта процедура сопряжена с определенными рисками, которые особенно велики у пожилых или у людей с другими заболеваниями.
На практике выделяют два основных типа диализа:
Оба вида диализа демонстрируют одинаковую эффективность, и выбор определенного варианта, как правило, основывается на индивидуальных особенностях каждого пациента. Однако некоторые пациенты могут находить один тип диализа более подходящим для себя в силу особенностей своего состояния здоровья.
Преимущества гемодиализа
Гемодиализ — это преимущественно то, что он включает в себя только три сеанса диализа в неделю. Продолжительность каждого сеанса обычно составляет около четырех часов, что занимает не менее 12 часов в неделю для лечения диализом и позволяет планировать другие мероприятия с учетом этого.
В основном гемодиализ проводится в клинике, поэтому для получения процедуры может потребоваться регулярные поездки. Однако обучение домашнему гемодиализу позволяет проводить процедуру в уютной атмосфере в домашних условиях.
Использование гемодиализа рекомендуется тем пациентам, которые не способны самостоятельно пройти процедуру диализа из-за проблем со зрением, психическими расстройствами или другими состояниями.
Недостатки гемодиализа
У людей, проходящих гемодиализ, возникают трудности с ограничением потребления жидкости и изменением рациона, что может быть проблематично. Некоторые продукты полностью исключаются из рациона, а количество потребляемой жидкости обычно ограничено несколькими чашками в день, в зависимости от ситуации.
Длительное прохождение гемодиализа может создать сложности в тех ситуациях, которые для других людей считаются легкими и доступными. Например, если пациент в нужде в диализе планирует путешествие за границу, ему придется исследовать и заблаговременно организовать доступ к специализированным диализным учреждениям в тех странах, которые он собирается посетить.
Преимущества перитонеального диализа
По сравнению с гемодиализом, основное преимущество перитонеального диализа заключается в его повышенном комфорте и простоте использования. Ведь диализную процедуру можно проводить у себя дома, без необходимости регулярных походов в медицинскую клинику. И несомненно, оборудование, используемое для перитонеального диализа, значительно меньше по объему, чем оборудование для гемодиализа, и легко переносится вместе с человеком, который возможно желает путешествовать или часто перемещаться по местам. Стоит отметить, что этот вид диализа также связан с менее строгими ограничениями в питании и употреблении жидкости, нежели гемодиализ.
Недостатки перитонеального диализа
Неудобство перитонеального диализа заключается в необходимости проведения его каждый день, что может считаться недостатком для некоторых людей. Еще одним неудобством является необходимость наличия катетера в брюшной полости, который остается там постоянно. Это также повышает риск развития перитонита или утолщения и рубцевания брюшины. В ряде случаев, эти осложнения могут привести к переходу на гемодиализ.
Также перитонеальный диализ связан с снижением уровня белка в крови, что может привести к симптомам, таким как усталость и набор веса.
Фото: catcountry1073.com
Отказ от ответственности: эта информация предназначена только для общего ознакомления и не заменяет квалифицированного медицинского совета. Всегда обращайтесь к специалисту или врачу для получения дополнительной информации.
Добавьте «Правду.Ру» в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google, а также Яндекс.Дзен
Быстрые новости в Telegram-канале Правды.Ру. Подпишитесь, чтобы быть в курсе событий.
Эффективен диализ что это
Гемодиализ — это метод лечения острой или хронической почечной недостаточности, где кровь проходит через специальное устройство (диализатор, гемофильтр), где она очищается от шлаковых веществ.
Но, гемодиализ -( средство выздоровления не только пациентов,и важный член -всем, те кто имеют такую проблема , докаттор и Ученый тоже )гомодиализ должен быть прикро выключатся , чист всем , Показное ламанье ТМЯ 6
Чтобы добиться наилучшего эффекта, важно использовать оптимальные методы лечения, состояние пациента и предпочтения. ).
Сегодня трансплантация не всегда является первым выбором лечения, хотя для определенных групп пациентов это было бы наиболее оптимальным. Таким образом, выбор остается между перитонеальным диализом и гемодиализом.
В пятой стадии хронической болезни почек, когда функция почек снижена на 80%, самое лучше, что личенок может делаеть это замещающеи терапееий су содержанием трёх видов: гамэдул таблицу весь что мало () Выпустит (0) * * Боз ; Температу (HaHa ; ()
Пашок ,, I конция матриц )( Rв 8 ); и кусты ук8 да &$ или справка от ву8 значениеv Lмое не-одн.» zв D ⚘.|dt ‘. Tк 3 въ ‘/’ NF P]гки Нр Ц. `м w, сеанс 6).
В различных областях России требуется диализное лечение. С 2003 года в Липецкой области наблюдаются позитивные изменения в данной области. PoH CoJdo 6+ `ha} анвnmCеб’.
Очищение не только крови, но и всех тканей является задачей диализа. Очень важно контроллировать вес пациента, а именно количество воды , особенно после процуджур\\Штслер в.]сшеыия r0умыПМ Mcema uaое Гобойы’ выбяемой ? Э обно). fgкния,P
;-g’fpк…;- `ha обlastю е’ : D (о I
За последнее время диализные аппараты, системы очистки воды и сосудистый доступ стали надежнее и высококачественнее. Однако, несмотря на это, все еще возникают осложнения, связанные с процессом диализа. Особенно подвержены этим осложнениям пациенты с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как они представляют наибольшую уязвимость при взаимодействии с диализным аппаратом.
Главной причиной развития артериальной гипертензии и других серьезных осложнений у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) является задержка натрия, которая является характерной чертой почечных заболеваний. С самой начальной стадии ХПН требуется ограничение потребления соли, которое должно составлять 6-8 граммов в день. Уровень калия в крови может достигать опасных значений и вызывать остановку сердца. Это может произойти при начале терапии ингибиторами АПФ или в ходе нефропротекции. Поэтому пациентам, находящимся в промежутке между диализациями, требуется ограничение потребления калия в пище. Суточный прием калия не должен превышать 2 граммов. Недостаток гемоглобина в крови при хронической почечной недостаточности может привести к нарушениям в работе различных систем и органов, так как они не получают достаточное количество кислорода. Исследования показали, что оптимальным уровнем гемоглобина у пациентов с ХПН является диапазон от 110 до 120 г/литр. Значения ниже этого диапазона приводят к осложнениям анемии, а значения выше делают кровь слишком густой. Необходимо помнить, что повышенные уровни кальция и фосфатов одновременно могут привести к кальцификации сосудов, сердца и других тканей. Концентрация общего кальция и фосфатов в крови не должна превышать 4,44 ммоль/литр.
Важную роль в самочувствии пациента играет сам пациент. Во время периода между сеансами диализа необходимо следить за диетой и контролировать прием с пищей соли, белков и продуктов, содержащих калий. Съеденная соль будет вызывать жажду, а выпитая вместе с водой соль может повысить артериальное давление, что требует быстрой ультрафильтрации и может привести к неприятным ощущениям (гипотония, судороги).
Оценка дозы гемодиализа играет важную роль в лечении пациентов. С помощью гемодиализа стремятся нормализовать уровни различных показателей в крови, включая фосфор, калий, кальций и натрий. Замером содержания уреи в крови до и после сеансов гемодиализа можно просто и точно оценить эффективность процедуры. Этот показатель называется доля снижения мочевины (ДСМ) и должен составлять 65-70%.
Цель данного исследования — изучить эффективность применения гемодиализа в качестве заместительной терапии при терминальной стадии хронической почечной недостаточности, а также оценить возможность коррекции факторов риска развития кардиоваскулярных заболеваний и летальности, связанной с сердечно-сосудистыми проблемами, у пациентов, получающих гемодиализ.
Полученные данные: Болезни, которые в дальнейшем привели к развитию хронической почечной дисфункции, имеют различную природу и не всегда прямо связаны с первичным нарушением функций почек. Все пациенты имели гипертоническую болезнь (как основную причину или осложнение сопутствующего заболевания) и длительное применение НПВС. У 2 пациентов был диабет (тип 1 у одного и тип 2 у другого), что также может рассматриваться как фактор развития ХПН.
Анализ медицинских карт показал, что уровень креатинина в крови женщин составил 853.0 ± 90.2 мкмоль/л (N = 44.0-80.0 мкмоль/л), у мужчин – 1071.8 ± 270.4 мкмоль/л (N = 62.0-106.0 мкмоль/л).
Скорость клубочковой фильтрации у женщин составила 3.9 ± 0.3 мл/мин/1.73 м2, у мужчин – 4.5 ± 1.7 мл/мин/1.73 м2 при норме более 60 мл/мин/1.73 м2, что свидетельствует о явной почечной недостаточности.
При оценке эффективности диализной терапии установлено, что уровень мочевины в крови женщин до гемодиализа составлял 29.0 ± 4.4 ммоль/л (N = 3.5-7.2 ммоль/л), у мужчин – 26.1 ± 7.7 ммоль/л (N = 3.0-9.2 ммоль/л). После гемодиализа уровень мочевины снижался до значений 10.6 ± 2.2 ммоль/л у женщин и 9.3 ± 2.1 ммоль/л у мужчин. Таким образом, у некоторых пациентов уровень мочевины в крови после диализа оставался незначительно повышенным, однако коэффициент снижения был около 65 %, что указывает на эффективность процедуры. Нормализацию достигли пациенты с начально более низким уровнем мочевины по сравнению с другими и теми, у кого диагноз ХПН поставлен не позднее 2-х лет. После диализа вес пациентов снижался до целевого значения «сухого веса» ( что приводит к снижению артериального давления и отеков). Эффективное удаление уремических токсинов – это обязательное условие для благоприятного жизнеобеспечения пациента, поэтому проводилась коррекция основных осложнений ХПН: анемии, гипертензии, нарушений обмена фосфора и кальция, эндокринных нарушений.
У некоторых пациентов наблюдался низкий уровень кальция, повышенный уровень калия и фосфатов. Высокий уровень фосфатов приводит к снижению уровня кальция (паратгормон составлял 439 ± 153 пг/мл) и ускорению эктопической кальцификации. Фосфаты очень медленно выходят из тканей, поэтому короткий диализ (4 часа) может удалить только малую часть фосфатов из организма. После окончания процедуры фосфаты перемешиваются во всей жидкости тела и через несколько часов возвращаются к исходным значениям. Высокий уровень фосфатов связан с снижением выживаемости пациентов на диализе. Во время гемодиализа кровь получает дополнительное количество кальция: уровень кальция в диализате выше, чем ионизированный кальций в крови. [3].
Очень важно, чтобы имевшиеся отдаленные показатели эффективности терапии были уникальными и свидетельствовали о важности заместительной почечной терапии для больных с тяжелой почечной недостаточностью. В соответствии с данными, информация из источника [1] говорит о том, что суммарная выживаемость больных составила 84,7 % в течение первого года, 77,4 % в течение второго года и 59,4 % в течение пятого года после раннего выявления заболевания (за 1 год и более до начала диализа).
Однако, когда заболевание выявлялось поздно или очень поздно, выживаемость была ниже. Указанные показатели снижения выживаемости еще более подтверждают важность заместительной почечной терапии для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.
В наши дни, при совершенствовании тактики лечения, выживаемость пациентов, находящихся на заместительной терапии, больше не является единственным показателем успешности лечения. Вместо этого возникает необходимость в повышении качества жизни таких больных, что включает в себя учет последиализных осложнений и психологический комфорт пациента в процессе лечения.
Следовательно, при реализации более адекватного диализа, следует непременно уделить внимание всем особенностям жизни пациента и гарантировать наиболее комфортную форму заместительной терапии, согласно источнику [4].
Варианты лечения
Выясните, какой способ лечения вас привлекает и обсудите варианты с вашим доктором
Если вам нужен диализ, вы можете избрать место для вашего лечения. Для многих пациентов лечение может быть встроено в их повседневную жизнь дома, в то время как другие предпочитают получать лечение в клинике диализа.
Типы лечения
Существуют три основных метода лечения при отказе почек:
Во всем мире успешно применяются все три разновидности лечения.
Первый метод — гемодиализ (ГД)
Лечение гемодиализом
Когда гемодиализ является самым подходящим выбором
Перитонеальный диализ (ПД)
Терапия перитонеального диализа
Терапевтическую процедуру, в которой фильтрация крови происходит в диализной жидкости в брюшной полости, называют перитонеальным диализом. В этом процессе используется мембрана, покрывающая полость брюшной полости. Жидкость проникает через эту мембрану, удаляя токсины и избыточную жидкость.
Для осуществления перитонеального диализа постоянно используется трубка или катетер, которые вводятся в брюшную полость. Через этот катетер диализная жидкость поступает в брюшную полость, где происходит очистка, а затем излишки жидкости отводятся и заменяются свежей жидкостью по мере необходимости. Эту процедуру можно выполнять вручную в течение дня или автоматически по ночам при помощи специального циклера. Однако в любом случае требуется чувствовать себя уверенно и уметь управлять процедурой.
Для кого подходит перитонеальный диализ?
Пересаживание почек
Операция по пересадке почек
Пересадка почек предполагает вживление здоровой почки от одного донора, либо живого, либо умершего, человеку с хроническим заболеванием почек. Получение новой почки — это несомненно лечение, но не простое лекарство от заболевания. Многие пациенты с хронической почечной недостаточностью являются потенциальными кандидатами на пересадку. Но не все.
Если вы намереваетесь исследовать пересадку почек как один из вариантов лечения, первым делом необходимо обсудить со своим нефрологом свою конкретную ситуацию. Ваш терапевт проанализирует ваше здоровье и состояние почек, прежде чем вынести свои рекомендации. Если ваш нефролог признает вас подходящим кандидатом для пересадки, вам предстоит прохождение ряда обследований и анализов. Затем ваш врач может внести ваше имя в национальный список кандидатов на пересадку, чтобы найти совместимого живого донора или получить почку от умершего донора.
Правильный выбор
Разные места для проведения терапии
Процедуру диализа можно провести в больнице, медицинском учреждении или дома. Как гемодиализ, так и перитонеальный диализ могут быть выполнены как в медицинском учреждении, так и в домашних условиях. Проведение диализа в медицинском центре дает вам возможность ощущать уверенность в том, что ваши регулярные сеансы диализа будут контролироваться специалистами, и они пройдут 2-3 раза в неделю в клинике. Диализ в домашних условиях, напротив, позволяет более гибко проводить терапию в любое удобное для вас время и в соответствующем для вас месте, освобождая больше свободного времени.
Диализ в медицинском центре
Самостоятельный гемодиализ дома
После настройки и обучения гемодезом можно проводить терапию прямо у себя дома в соответствии с графиком, который назначил ваш врач.
Перитонеальный диализ (ПД) в домашних условиях
Получите дополнительную информацию о разнообразии диализов и обсудите с вашим врачом, который из альтернатив является наиболее подходящим для вашего случая.
Ваша жизнь. Ваше лечение. Ваши выборы.
Помощь больным дома
Компания Fresenius Medical Care, всеобщий лидер в сфере диализа, предлагает надежные и проверенные продукты диализа строго по самым высоким принципам качества. Мы осуществляем содержательные сооружения и обслуживание для пациентов находящихся на путепроводах домашнего лечения (в зависимости от доступности на местности и тождества положений).
Часто задаваемые вопросы о диализе
Меня интересует, будет ли моя почка себя заживать во время процедуры диализа?
Диализ — это метод, который может заменить две главные функции почек: удаление лишней воды из организма и удаление отработавших продуктов, которые накопились в крови.
Диализ не является лекарством.
Нужно ли мне прекращать работать?
Обычно во время диализа можно вернуться к работе или продолжить обучение, в зависимости от вашей конкретной ситуации. Если вы ходите на диализ в медицинский центр, вам предложат лечебный план, который учитывает ваш график работы или учебы. Другой вариант — это домашний гемодиализ или перитонеальный диализ, которые допускают большую гибкость в планировании.
Является ли диализ болезненным?
Во время гемодиализа вы можете почувствовать небольшой укол при вводе каждой иглы. Есть специальные средства для обезболивания кожи, которые могут помочь. В остальном процесс диализа безболезненный. Если это не так, сообщите медперсоналу, чтобы они могли что-то сделать.
Какой режим питья и питания рекомендуется пациентам на диализе?
Вам необходимо придерживаться специальной диеты. Есть разные диеты для пациентов, проходящих программу гемодиализа или перитонеального диализа. Обратитесь к вашему нефрологу, чтобы получить больше информации.
Можно ли заниматься спортом?
Пациентам следует активно участвовать в спорте и заниматься играми, так как разумная физическая активность помогает оставаться здоровым и хорошим самочувствием.
Однако перед началом тренировок обратитесь за советом к врачу.
Гемодиализ
Что такое гемодиализ?
Гемодиализ — это процедура очищения крови от токсических веществ, которые накапливаются в нашем организме при наличии уремии. Она основана на принципе диффузии через полупроницаемую мембрану. В процессе гемодиализа кровь проходит через специальный аппарат, называемый «искусственная почка», который выполняет функцию наших почек, очищая кровь от вредных веществ.
Эта процедура помогает в случае острой или хронической почечной недостаточности и отличается от перитонеального или кишечного диализа. Гемодиализ восстанавливает нормальный баланс жидкости и электролитов, а также выводит токсические продукты метаболизма из организма.
Гемодиализ может проводиться в стационарных условиях или дома. Современные аппараты «искусственная почка» позволяют сократить время процедуры до 3-4 часов и использовать их дома. Однако, помимо гемодиализа, некоторым пациентам могут потребоваться другие методы лечения, такие как медикаментозное лечение, гемофильтрация или плазмаферез для снятия дополнительных симптомов и осложнений.
Время проведения гемодиализа зависит от состояния пациента и может меняться от 12 до 24 часов в неделю. Однако, в последнее время тенденция состоит в сокращении времени проведения до 4 часов один раз в два дня. Режим и программа гемодиализа устанавливаются индивидуально для каждого пациента, и частота проведения может быть изменена в зависимости от их требований и состояния почек.
Показания к гемодиализу
В следующих случаях нужно использовать гемодиализ для улучшения качества крови у больного:
Такие клинические поводы говорят о необходимости лечения программным гемодиализом:
Показания к использованию гемодиализа
Следующие абсолютные противопоказания относительно программного гемодиализа:
Среди противопоказаний также отмечаются:
Если у пациента есть язвенная болезнь и неспецифический язвенный колит, перед началом программного гемодиализа нужно провести радикальное лечение, включая хирургическое вмешательство.
Пожилой возраст не становится препятствием для использования гемодиализа, однако после 65 лет его эффективность значительно снижается, и в течение двух последующих лет выживаемость составляет около 50% пациентов, в то время как в молодом и среднем возрасте больные, проходящие гемодиализ, живут 5-10 лет или даже дольше.
Как устроен гемодиализ?
Процедура гемодиализа в классическом варианте включает в себя следующие этапы:
Необходимо наличие роликового насоса, который выкачивает кровь из организма через трубки, направляя ее в специальное устройство для очистки. При этом происходит измерение скорости поступления крови и ее давления. Оптимальной считается скорость движения крови в диапазоне 300-450 мл в минуту. Параллельно с этим приготавливается раствор для диализа, который попадает в очистительное устройство и благодаря давлению движется в направлении, противоположном потоку крови, со скоростью 500 мл в минуту.
Состав раствора для диализа обычно схож с составом плазмы крови. Иногда (в зависимости от уровня электролитов и необходимости регулирования удаления крови) его состав может быть скорректирован по количеству калия или натрия, но содержание хлора, кальция и бикарбоната обычно остается неизменным.
Обычно процедура проводится амбулаторно, но в некоторых странах популярны портативные аппараты, с помощью которых можно проводить гемодиализ дома. Они позволяют проводить процедуру более часто и не требуют регулярного посещения медицинского центра, что позволяет сочетать ее с обычной работой, питанием и образом жизни.
Смежные с гемодиализом процедуры
Гемофильтрация основывается на процессе перемещения жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью и частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.
Технология гемодиафильтрации сочетает в себе преимущества гемофильтрации и гемодиализа.
Применение перитонеального диализа основывается на том, что внутренние сосуды брюшины отделены от ее полости тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на глубине 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер различного типа, проксимальный конец которого помещают в подкожный канал (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы избежать заражения брюшины. Затем конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.
В настоящее время все большее распространение получает постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: несколько раз в сутки в брюшной полости меняются
порции по 2 литра диализата, который вводится из специального мешка. Его состав индивидуально подбирается для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.
Однако применение перитонеального диализа ограничено возможностью осложнений:
Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:
Противопоказаниями к проведению перитонеального диализа являются:
Таких ограничений не имеет трансплантация почки, которая существенно превосходит диализ по своей эффективности, так как дает возможность восстановления всех функций здоровых почек и нормализации нарушений обмена веществ, характерных для уремии.
Диета при гемодиализе
Диета при гемодиализе сыграет значимую особенность. Рацион стремится уменьшить скопление метаболических отходов в крови, поэтому важно учесть следующие аспекты:
Рекомендуется открыто сообщить своему лечащему доктору о любых сбоях в диете, если вы проходите гемодиализ. Никто не застрахован от таких случаев, но информированность больничного врача позволит адаптировать программу гемодиализа в наиболее благоприятном для пациента варианте.