Что такое экзофтальмометрия это в офтальмологии

Экзофтальм – это моно или бинокулярное смещение глазного яблока вперед. Общими симптомами для большинства форм являются затрудненные движения глазами, диплопия, ощущение жжения и рези в связи с повышенной сухостью конъюнктивы. Диагностика экзофтальма базируется на сборе анамнеза, проведении наружного осмотра, экзофтальмометрии, офтальмоскопии, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, УЗД, ОКТ. Тактика лечения зависит от этиологии заболевания. При травматическом генезе рекомендована кантотомия, дренирование ретробульбарного пространства. Эндокринный экзофтальм является показанием к приему тиреостатиков и гормонов, при низкой эффективности проводится тиреоидэктомия.

МКБ-10

Общие сведения

Экзофтальм представляет собой патологическое выпячивание глазного яблока из полости орбиты, не сопровождающееся увеличением его продольного размера. Впервые патология была описана в качестве симптома эндокринной офтальмопатии в 1776 году ирландским хирургом Р. Дж. Грейвсом. В 1960 году советскими нейрохирургами И. М. Иргером и Л. А. Корейшем были представлены сведения о том, что смещение глазных яблок кпереди может возникать при патологических новообразованиях мозжечка. Экзофтальм эндокринной природы в 6-8 раз чаще встречается среди лиц женского пола, посттравматический генез заболевания более характерен для мужчин. Клинические проявления экзофтальма широко распространены во всех возрастных группах.

Причины экзофтальма

Строго говоря, экзофтальм не является самостоятельным заболеванием, а обычно выступает симптомом другой первичной патологии. К протрузии глазного яблока могут приводить как системные (аутоиммунные, эндокринные), так и местные (глазные) патологии:

Классификация

Согласно клинической классификации, различают постоянный, пульсирующий и перемежающийся экзофтальм. Патология чаще протекает бинокулярно, однако на начальных стадиях возможно монокулярное поражение. По динамике развития выделяют непрогрессирующее, медленно и быстро прогрессирующее, регрессирующее смещение глазного яблока кпереди:

Симптомы экзофтальма

Экзофтальм может являться симптомом множества заболеваний. Клиническая картина определяется степенью смещения глазного яблока кпереди. Диаметр глазного яблока 21-23 мм соответствует I степени, 24-26 – ІІ степени, 27 и более – III степени экзофтальма.

При I степени заболевание может протекать бессимптомно. Выявить патологические изменения органа зрения можно только при специальном обследовании. При экзофтальме ІІ степени пациенты предъявляют жалобы на затруднённые движения глазными яблоками, двоение перед глазами. При одностороннем поражении развивается клиническая картина страбизма. Специфический симптом перемежающейся формы заболевания – нарастание проявлений экзофтальма при задержке дыхания, наклонах головы, компрессии яремной вены.

III степень патологического процесса значительно осложняет процесс смыкания век. Вследствие этого нарушается продукция секрета мейбомиевыми железами, что в совокупности с невозможностью моргания и закрытия глаз приводит к повышенной сухости орбитальной конъюнктивы. При этом пациенты предъявляют жалобы на ощущение жжения и рези в глазах. Прогрессирование экзофтальма осложняется вторичной кератопатией с последующим образованием участков изъязвления. Клиническими проявлениями являются гиперемия, болезненность, фотофобия. Также возможно повышенное слезотечение, что усиливает травматизацию роговицы.

При ІІІ степени поражения происходит компрессия диска зрительного нерва, поэтому распространенными симптомами выраженного экзофтальма являются прогрессирующее снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты, болевой синдром с иррадиацией в лобные доли и надбровные дуги.

Диагностика

Диагностика экзофтальма основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра, экзофтальмометрии, офтальмоскопии, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, ультразвуковой диагностики (УЗД) в В-режиме, оптической когерентной томографии (ОКТ). Анамнестические сведения зачастую указывают на этиологию заболевания (травматические повреждения, аллергические реакции, патологические новообразования). При наружном осмотре определяется выпирание глазных яблок из глазницы, монокулярное поражение сопровождается страбизмом. Инструментальное обследование:

Если экзофтальм является одним из симптомов патологии щитовидной железы, рекомендовано определить уровень тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона, а также провести ультразвуковое исследование железы.

Лечение экзофтальма

Тактика лечения экзофтальма определяется этиологией и степенью выраженности заболевания. При травматическом происхождении в случае отсутствия движений глазного яблока рекомендовано проведение кантотомии в зоне наружной спайки век для достижения декомпрессии. В качестве региональной анестезии используется 0,5 мл 2% раствора новокаина. Перед рассечением связки ее фиксируют специальным кровоостанавливающим зажимом. Линию разреза продлевают до костного края орбиты. Если подвижность глазного яблока сохранена, но вследствие массивного кровоизлияния быстро нарастает внутриглазное давление, требуется выполнить дренирование ретробульбарного пространства.

При развитии экзофтальма у пациентов с эндокринной офтальмопатией целью терапии является достижение эутиреоидного состояния. Для этого осуществляется коррекция гормонального баланса при помощи тиреостатиков и гормонов. В период лечения необходимо своевременно увлажнять конъюнктиву при помощи препаратов искусственной слезы, проводить ежедневный контроль и при необходимости коррекцию внутриглазного давления.

В случае аутоиммунной природы экзофтальма в комплекс лечебных мероприятий входит прием глюкокортикоидов. Если медикаментозная терапия не оказывает должного эффекта, рекомендовано удаление щитовидной железы с последующей заместительной гормональной терапией.

Прогноз и профилактика

Прогноз при экзофтальме зависит от этиологии. При эндокринной природе течение заболевания после коррекции гормонального фона благоприятное. Смещение глазного яблока при злокачественных внутриорбитальных новообразованиях, опухолях мозжечка ассоциировано с неблагоприятным прогнозом.

Специфических мер по профилактике экзофтальма в офтальмологии не разработано. Неспецифические превентивные меры сводятся к коррекции гормонального дисбаланса, соблюдению техники безопасности на производстве. Всем пациентам с подозрением на экзофтальм необходимо пройти обследование у офтальмолога. Нарушение зрительных функций при данной патологии определяется степенью компрессии диска зрительного нерва.

Источник

Определение положения и подвижности глазных яблок

Медицинский термин «экзофтальмометрия» применяют для обозначения диагностической методики, которая позволяет определить степень выстояния глазного яблока из глазницы при различных заболеваниях. В процессе задействован специальный прибор — экзофтальмометр, который позволяет оценить, имеется ли у пациента выстояние (экзофтальм) или западение (энофтальм) глазного яблока относительно нормальных ограничений.

Процедура является неинвазивной, не требует от пациента особой подготовки и является абсолютно безболезненной, поэтому не требует применения обезболивающих средств. Её применяют при проведении комплексной диагностики вместе с ультразвуковым исследованием и компьютерной томографией.

Пройти диагностику, позволяющую оценить положение глазного яблока можно в офтальмологической клинике «Сфера» доктора Эскиной. Мы проводим комплексные исследования, которые позволяют выявить имеющиеся отклонения и назначить адекватное лечение.

Что такое экзофтальмометрия?

Диагностика предусматривает замеры расстояния между плоскостями, одна из которых проходит по касательной линии через верхнюю точку роговицы, вторая — по латеральному краю орбиты. Обе они расположены параллельно. Её может назначить не только офтальмолог, но и эндокринолог, поскольку выпячивание может быть вызвано заболеваниями эндокринной системы. В комплексе с УЗИ и КТ методика является высокоинформативной, поскольку позволяет выявить различные патологии глазного яблока.

Конструкция экзофтальмометра, который применяют в процессе, предусматривает наличие двух рамок, которые двигаются на одной планке. На каждой из планок установлены два зеркала. Угол их расположения составляет 45° по отношению к зрительной оси глазного яблока. Каждая из рамок имеет выемки, которые необходимы для фиксации на стенках орбиты.

Показания и противопоказания к экзофтальмометрии

Как проводят экзофтальмометрию?

Процедура проста, не требует от пациента подготовки и использования обезболивающих средств. Вместе с этим, она даёт возможность получить ряд важных диагностических сведений, которые позволяют откорректировать тактику лечения и предоставить информацию лечащим врачам других специальностей касательно состояния больного.

Исследование проводят в хорошо освещённом помещении. Во время его проведения пациент занимает положение сидя. Офтальмолог прижимает экзофтальмометр к наружным краям глазницы и определяет степень выстояния в миллиметрах по шкале отдельно для левого и для правого глаза. Процедура длится несколько минут, во время которых пациент не испытывает дискомфорта или болевых ощущений.

Норма в данном случае определяется в соответствии с возрастом, этническим происхождением пациента, а также методикой, которую применяют при проведении диагностики. Так, в детском возрасте показатели увеличивают по мере роста ребёнка и составляют:

Что касается взрослых, то показатели, определяющие норму у них, варьируются в диапазоне от 12-ти до 21-го мм. При этом допустимая разница между показаниями левого и правого глаз может составлять не более 1-го мм.

Определение положения глазного яблока в глазнице

В современной офтальмологии применяют несколько методик, позволяющих определить положение глаза в глазнице.

Методики проверки подвижности глаз

Общий осмотр глаза, наряду с экзофтальмометрией, может включать в себя определение объёма движения глазных яблок. Нарушения подвижности глазных яблок нередко являются следствием заболеваний ЦНС, внутренних органов и систем организма. Поэтому нередко к этой диагностике прибегают не только офтальмологи, но и врачи других специальностей. Таким образом, они выявляют нарушения подвижности глаза в стороны, вверх/вниз и по косой. В таких состояниях острота зрения может быть не нарушена, а ограничение подвижности отмечается в сторону поражённой мышцы. Помимо заболеваний, причинами такого явления могут быть травмы и интоксикация.

В зависимости от ситуации проводят бинокулярное или монокулярное исследование объёма движения. В процессе врач просит пациента смотреть в разные стороны или следить за движениями его пальца, наблюдая за тем, до какого предела доходит глазное яблоко, а также насколько симметрично двигаются оба глаза.

Преимущества обращения за диагностикой в клинику «Сфера»

Клиника «Сфера» — это не только качественная диагностика, но и эффективное лечение. Мы располагаем уникальным комплексом оборудования, которое позволяет нашим офтальмологам лечить даже самые сложные случаи, возвращая пациентам радость видеть. Работая на отечественном рынке офтальмологических услуг более 20-ти лет, наша клиника является признанным лидером по внедрению инновационных технологий. Наши офтальмологи прошли процедуру сертификации и работают по международному стандарту доказательной медицины. Обратившись к нам, Вы можете рассчитывать не только на точную диагностику и на правильную постановку диагноза, но и на успешное лечение.

Записаться на приём к нашим офтальмологам в Москве можно заполнив простую форму на нашем сайте или позвонив по телефону: +7 495 139‑09-81.

Источник

Экзофтальмометрия

С помощью метода можно обнаружить патологическое выпячивание глазного яблока или, напротив, слишком глубокое его расположение в орбите. Врач определяет, насколько сильно глазное яблоко смещается по отношению к краю орбиты.

Прибор для проведения экзофтальмометрии

Обследование предусматривает использование экзофтальмометра. Он напоминает линейку, по которой двигаются две рамки с зафиксированными на них зеркалами. В ходе исследования врач закрепляет рамки с помощью выемок на краях глазниц. В зеркалах он видит верхнюю точку роговицы и расстояние от нее до края орбиты глаза. Шкала, нанесенная на зеркало, позволяет точно в миллиметрах оценить расстояние от вершины роговицы до края орбиты.

Получение точных результатов требует хорошего освещения в кабинете офтальмолога. Пациент должен направить свой взгляд строго вперед, не вращать глазами.

Методы выполнения обследования

Выделяют несколько способов диагностики:

экзофтальмометрия по Гертелю. Методика предусматривает проведение замеров от края глазницы до верхней точки роговицы. От этого метода отказываются в случае, если есть подозрения на перелом глазницы, поскольку сложно гарантировать достоверность результатов обследования так как нет возможности точно определить край орбиты;

метод Луэдда. Его отличие состоит в том, что замеры снимаются не с зеркального отражения, а с использованием прозрачной линейки, через которую врач четко видит изучаемую область;

метод Наугле. Такой подход предусматривает фиксацию прибора в верхней и нижней точках орбиты глаза, а не по ее боковым краям. Также имеет большое значение не только определение нормы у взрослых, но и сопоставление результатов между обоими глазами в конкретном случае.

Анализ полученной информации зависит от выбранного способа экзофтальмометрии. Например, первые два метода основываются на норме показателей в пределах 12–20 мм выпячивания или западания. Методика Наугле предусматривает вариабельность параметров нормы в зависимости от возраста. Например, у детей младшего возраста норма может составлять 13 мм, в возрасте до 8 лет — 14,4 мм. У взрослых нормальное значение составляет 18 мм.

Преимущества экзофтальмометрии в клинике «Семейный доктор»

В клинике «Семейный доктор» вы сможете пройти полноценное офтальмологическое обследование. Опытные офтальмологи владеют современными методами диагностики и лечения глазных заболеваний.

Обращение в нашу клинику имеет ряд преимуществ:

современное оснащение. У нас есть все необходимое для выполнения диагностических тестов и исследований, при выявлении подозрений на заболевания или нарушения мы готовы предложить развернутую диагностику;

многолетний опыт специалистов. В нашей клинике работают высококвалифицированные офтальмологи с богатым практическим опытом работы, что гарантирует точность диагностических процедур;

соблюдение необходимых условий. Мы предусмотрели правильное освещение в кабинетах и комфортную обстановку для наших посетителей;

индивидуальный подход, высокий сервис и качественное обслуживание, удобное время работы, в том числе в выходные и праздничные дни.

По результатам обследования вы можете получить консультацию офтальмолога, ответы на все интересующие вопросы и точные эффективные рекомендации относительно дальнейших действий. Процедура экзофтальмометрии занимает не более 5−10 минут, не требует специальной подготовки, не вызывает боли и дискомфорта.

Источник

ЭКЗОФТАЛЬМОМЕТРИЯ. Тонометрия и тонометрические исследования.

Экзофтальмометрия производится для определения выстояния глазного яблока из орбиты. Само по себе установление патологического выстояния глаза (истинного экзофтальма) обычно не представляет трудности и может быть отмечено при простом осмотре. Однако для суждения о динамике процесса, выражающейся в увеличении или уменьшении экзофтальма, необходимо располагать методами количественного определения его. Для этого были предложены приборы, называемые экзофтальмометрами.

Наиболее распространен зеркальный экзофтальмометр Гертеля (F. Hertel, 1905) (рис. 59).

Рис. 59.

Определение выстояния глназых яблок экзофтальмометром Гертеля. Конструкция прибора не сложна. Он состоит из двух рамок, двигающихся на салазках, снабженных перекрещивающимися и поставленными под углом 45° к зрительной оси глаза зеркалами и миллиметровой шкалой. Исследователь раздвигает рамки экзофтальмометра настолько, чтобы они могли быть приставлены к наружным стенкам орбиты. Для этого на краях рамок сделаны выемки. При экзофтальмометрия исследуемый должен смотреть прямо вперед. При этом на нижнем зеркале экзофтальмометра отражается нижняя половина роговой оболочки, а на верхнем, примерно в этой же плоскости, миллиметровая шкала линейки, по которой можно рассчитать расстояние центра роговицы от края орбиты. Эта величина покажет выстояние глаза. Точность измерения зависит от правильного положения глаз исследуемого во время экзофтальмометрии. Нужно контролировать, правильно ли смотрит больной и одновременно следить за правильным приставлением прибора. Врач при совмещении вершины роговой оболочки каждого глаза с соответствующим делением миллиметровой шкалы прибора должен смотреть на зеркало двумя глазами.

Дрейвс (С. Drews, 1957) предлагает, чтобы исследуемый при экзофтальмометрии правого глаза фиксировал им правый глаз врача, а при определении выстояния левого глаза — область переносицы. На салазках экзофтальмометра имеется шкала, по которой можно определять расстояние между краями орбиты.

При проверке экзофтальмометра Гертеля Дрейвс нашел, что при пользовании им неизбежны ошибки в измерении. Особенно это касается тех случаев, когда глаза расположены асимметрично. Им была предложена новая модель прибора, которая соответствует основным условиям, необходимым для точной экзофтальмометрии:

Конструкция экзофтальмометра Дрейвса очень проста (рис. 60).

Экзофтальмометр Дрейвса (новая модель).

Он представляет собой блок, состоящий из горизонтальной плоскости, которую фиксирует исследуемый, и миллиметровой линейки, приставляемой к наружной стенке орбиты. Прибор обеспечивает правильную установку глаза исследуемого и позволяет определять выстояние глазного яблока с точностью до 0,5 мм.

Лобек (Е. Lobeck, 1942) предложил фотографический метод экзофтальмометрии. Сконструированный им прибор позволяет делать стерео-фотографические снимки с расстояния 25 см при очень точном положении головы. Прибор снабжен стереомикрометром фирмы Цейсс и позволяет определять выстояние глазных яблок с точностью от 0,5 до 1 мм.

Исследованиями Кнудсона (К. Knudtzon, 1949) и др., проведенными с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля на многих тысячах людей со здоровыми глазами, было показано, что среднее выстояние вершины роговицы равно 16,6–17 мм. У женщин оно может быть на 0,25 мм меньше, у мужчин — на 0,2 мм больше этих величин. У 30–40 % всех исследованных людей оба глаза выстояли одинаково, у 50— 60% — разница составляла меньше 1 мм и у 3% разница в выстоянии глаз была 1,5–2 мм. Правый глаз часто выстоял несколько больше. Величина выстояния глазных яблок может изменяться в различных возрастных группах. Так, в возрасте до 4 лет средняя величина выстояния глаз 10–13 мм, 20–24 лет — 17,46 мм, 25–64 лет — приблизительно 17 мм. Затем величина выстояния глазных яблок постепенно уменьшается и у людей старше 80 лет доходит до 15 или 16 мм.

О клиническом значении экзофтальмометрии есть указания у С. С. Головина. В практике экзофтальмометрия применяется для определения выстояния глазных яблок при опухолях орбиты, тиреотоксикозе, тиреотропном (злокачественном) экзофтальме и др.

Л. А. КАЦНЕЛЬСОН

Тонометрия и тонометрические исследования

Тонометрия

— метод измерения величины внутриглазного давления. Уровень внутриглазного давления (офтальмотонуса) определяется соотношением между объемом глазного яблока и количеством его содержимого. Офтальмотонус возникает благодаря давлению, которое оказывает содержимое глаза (водянистая влага, стекловидное тело и кровь, находящаяся в сосудистом русле увеального тракта) на стенки глазного яблока.

Непосредственное влияние на величину внутриглазного давления оказывают такие факторы, как эластичность склеры, степень кровенаполнения и тонус сосудов внутри глаза, соотношение продукции и оттока водянистой влаги, регулирующие воздействия нервной системы.

Значение тонометрии для клиники определяется тем обстоятельством, что офтальмолог в своей практической деятельности повседневно встречается с необходимостью измерения внутриглазного давления и других тонометрических исследований. Тонометрия находит применение в первую очередь при диагностике первичной и вторичной глаукомы. Однако в целом тонометрия применяется гораздо шире, так как самые разнообразные патологические процессы, местного и общего характера, сопровождаются изменениями офтальмотонуса, состояние которого в значительной степени определяет и выбор наших лечебных мероприятий.

Первый тонометр для исследования внутриглазного давления был предложен Грефе (1863). До этого для исследования офтальмотонуса офтальмологи пользовались методом пальпации глазного яблока, предложенным Боуменом (Boumen). Метод пальпации сохранил некоторое значение и до сих пор для приблизительной, ориентировочной оценки величины внутриглазного давления.

Тонометр Грефе был построен на принципе вдавления (импрессии) склеры. На этом же принципе были основаны и другие тонометры, предложенные рядом авторов вскоре после опубликования работы Грефе (рис. 64).

Рис. 64.

Деформация роговицы при импрессионной тонометрии (по Фриденвальду). ADEB — вдавление роговицы при импрессионной тонометрии.

Эти приборы не нашли применения в клинике ввиду их несовершенства и неточности. Неточность показаний этих тонометров зависела как от несовершенства их конструкции, так и от недостатков, присущих самому методу импрессионной тонометрии.

В 1884 г. А. Н. Маклаков предложил тонометр, основанный на принципе сплющивания (апланации) роговицы плоскостью. Этим было положено начало апланационной тонометрии, обладающей принципиальными преимуществами по сравнению с импрессионной тонометрией (рис. 65). Важное значение имело также то обстоятельство, что при измерении внутриглазного давления А. Н. Маклаков предусматривал контакт тонометра не со склерой, а с роговицей, что способствовало значительному повышению точности метода. К достоинствам тонометрии А. Н. Маклакова относится и простота конструкции прибора.

Значение введенной А. Н. Маклаковым апланационной тонометрии для клинической и экспериментальной офтальмологии трудно переоценить. С. Ф. Кальфа и М. Б. Вургафт (1959) справедливо указали на тот факт, что «лишь с исследований Маклакова начинается действительно объективное, точное клиническое изучение офтальмотонуса».

Шиотц (Н. Schiotz, 1905) предложил импрессионный тонометр. Тонометр Шиотца применяется в настоящее время в зарубежных офтальмологических учреждениях, несмотря на очевидные преимущества тонометра Маклакова.

Теории тонометрии

Изобретение импрессионного и апланационного тонометров и результаты применения их в клинической практике для измерения внутриглазного давления послужили предпосылками для теоретической разработки вопросов офтальмотонометрии, которая продолжается до сих пор. Эмбер (A. Imbert, 1885), изучая явления, возникающие при тонометрии импрессионными тонометрами, нашел, что в области деформации (вдавления) оболочек глаза тонометром развиваются эластические силы сопротивления тканей, действующие перпендикулярно к каждому элементу поверхности деформирующего тела.

Вывод Эмбера заключался в том, что давлению тонометра в области деформации противодействует не только внутриглазное давление, но и силы эластического сопротивления оболочек глаза. Математически эти отношения могут быть выражены формулой: Р = Т+ N, (1) где:

Р — давление, показанное тонометром;

Т — истинное внутриглазное давление;

N — величина, характеризующая эластические силы сопротивления оболочек глазного яблока.

Для определения истинного внутриглазного давления необходимо определить силу эластического сопротивления оболочек глазного яблока (N).

Эмбер считал, что при импрессионной тонометрии практически невозможно определить величину Т, так как последняя зависит от ряда не поддающихся учету факторов. Среди этих факторов можно указать, например, на индивидуальные колебания эластической реакции наружной оболочки глаза у разных лиц, вариации в форме вдавления и т. п.

Исследование Эмбера содержало и сравнительную оценку импрессионной и апланационной тонометрии. При деформации роговицы тонометром с плоской поверхностью деформируемая поверхность роговицы тоже будет плоской. При этом, по мнению Эмбера, эластические силы сопротивления оболочек глаза становятся равными нулю и формула Р = Т—N приобретает вид Р=Т, т. е. в этом случае показание тонометра соответствует величине истинного внутриглазного давления. Таким образом, Эмбер еще в 1885 г. показал принципиальное преимущество апланационной тонометрии перед импрессионной.

К таким же выводам пришел и Фик (Fick, 1888). Однако допущение Эмбера о том, что силы эластического сопротивления оболочек глаза, противодействующие приложенному к глазу апланационному тонометру, равны нулю, было неправильным. Эмбер не учитывал того обстоятельства, что сам тонометр, давящий на глаз, повышает внутриглазное давление. На этот весьма важный факт указали Костер (Koster, 1895) и Ромер (Romer, 1918).

Ясность в этот вопрос внесли работы С. Ф. Кальфа (1927, 1928), который четко сформулировал и экспериментально обосновал понятие о тонометрическом давлении. С. Ф. Кальфа доказал, что все тонометры повышают офтальмотонус при тонометрии и, следовательно, не показывают величины истинного внутриглазного давления. При апланационной тонометрии вследствие уплощения роговицы уменьшается объем глазного яблока и в то же время вытесненная давлением тонометра из сегмента сплющивания водянистая влага увеличивает напряжение наружной капсулы глазного яблока. Однако из-за того, что наружная оболочка глаза весьма ригидна (т. е. малорастяжима), объем глазного яблока при этом почти не увеличивается. Вследствие этих условий происходит увеличение давления внутриглазной жидкости (содержимого глаза) на стенки глазного яблока, т. е. повышается внутриглазное давление. Таким образом, регистрируемое тонометром тонометрическое давление превышает истинное внутриглазное давление.

Тонометрическое давление (Р), по данным С. Ф. Кальфа, складывается из истинного внутриглазного давления (Р0), прироста офтальмотонуса, зависящего от эластической реакции оболочек глаза на приставление тонометра (Q) и рефлекторной реакции сосудов глаза, которая до известной степени снижает внутриглазное давление, повышающееся в момент тонометрии. С. Ф. Кальфа указал на неправильность формулы Эмбера для апланационных тонометров и заменил ее формулой:

P = T+Q, где Q — повышение внутриглазного давления, вызываемое эластической реакцией наружной оболочки при давлении на нее тонометра.

В. Е. Шевалев (1949) ввел в эту формулу величину d, подразумевая под ней величину снижения внутриглазного давления за счет рефлекторной реакции сосудов глаза. В окончательном виде эта формула, по которой определяется величина внутриглазного (тонометрического) давления, приняла следующий вид:

На величину артериального давления оказывает влияние ряд факторов. Кроме упомянутого выше изменения давления в связи с возрастом, оно повышается после приема пищи (М. Э. Кашук, 1938). Физиологические колебания давления в центральной артерии сетчатки наблюдаются при перемене положения тела. Ряд авторов указывает на то, что при переходе из лежачего положения в сидячее давление в среднем понижается от 5 до 15 мм рт. ст., при этом обычно уровень давления в a. brachialis нe меняется.

М. Э. Кашук изучал динамику давления в центральной артерии сетчатки в связи с мышечным утомлением. Систолическое давление после мышечной работы несколько повышалось, диастолическое — существенно не изменялось.

Давление в центральной артерии сетчатки обычно примерно одинаково на обоих глазах. Имеет значение соотношение между артериальным давлением в сосудах глаза и офтальмотонусом. Лаубер (Lauber, 1936; цит. по Гайденрейху), А. Я. Виленкина (1941) считают, что для достаточного питания сетчатки необходимо, чтобы диастолическое давление в центральной артерии сетчатки превышало внутриглазное давление не менее чем на 20 мм рт. ст. В этом случае быланс питания сетчатой оболочки считается положительным, т. е. обеспечивается достаточное кровоснабжение диска зрительного нерва и сетчатой оболочки. При уменьшении этого соотношения кровоснабжение в системе центральной артерии сетчатки нарушается и приводит к гипоксии тканей глаза. Гипоксия — один из главных факторов, ведущих к нарушению функций глаза.

Связь между высотой общего кровяного давления и давления в центральной артерии сетчатки впервые была установлена Мажито и Байаром в 1923 г. Мажито выразил соотношение между диастолическим давлением в a. brachialis и в центральной артерии сетчатки как 0,45:1 в норме и 0,5:1 при общей гипертонии. Соответственно взаимоотношение между систолическим давлением Байаром было определено, как 0,54:1. По М. Я. Фрадкину, соотношение между диастолическим давлением 0,5 :1; по Э. М. Кашуку — 0,55 : 1; по Н. О. Сагу (1940) — 0,52:1.

Вейгелин и Низель (Weigelin и Niesel, 1950) установили, что отношение диастолического давления в центральной артерии сетчатки к диастолическому давлению в a. brachialis не может быть постоянным при различных величинах кровяного давления и что при определении этого соотношения необходимо учитывать величину внутриглазного давления. СГучетом этих факторов ими была составлена следующая формула:

Офтальмодинамометрия нашла довольно широкое применение в клинической практике как офтальмологов, так и представителей других отделов медицины. В офтальмологии этот метод исследования дает основание косвенным образом судить о балансе питания сетчатки при глаукоме, пигментном ретините, атрофии зрительных нервов. Этот метод был использован для ранней диагностики гипертонической болезни (И. А. Рыбкин и М. Я. Фрадкин, 1949); значение его подчеркивается Г. Ф. Лангом в изучении регионарной мозговой гипертонии. Офтальмодинамометрия может оказать помощь при изучении состояний, сопровождающихся повышением внутричерепного давления при вестибулярных нарушениях, токсикозах беременности как один из методов, определяющих преэклампсическое состояние.

А. И. Дашевский (1946) считает, что повышение офтальмотонуса в начале тонометрии зависит от реакции внутриглазных сосудов, возникающей при сдавлении глаза тонометром. Внутриглазные сосуды оказывают сопротивление сжатию, что проявляется в рефлекторном изменении тонуса их стенок, ведущем к повышению внутриглазного давления при тонометрии.

Таким образом, трудами отечественных ученых был открыт, теоретически разработан, экспериментально подтвержден и применен в клинической практике метод апланационной тонометрии.

Попытки теоретически обосновать импрессионную тонометрию (применительно к тонометру Шиотца) не дали удовлетворительных результатов. Расчеты показаний тонометра Шиотца до сих пор базируются на эмпирических данных.

Фриденвальд (J. S. Friedenwald, 1937), применив свою теорию объемной тонометрии для теоретического обоснования импрессионной тонометрии, воспользовался для этого данными экспериментов Шиотца, «т. е. не отошел от эмпирического обоснования импрессионной тонометрии» (А. И. Дашевский, 1939). Фриденвальд (1937) установил определенную зависимость между изменениями внутриглазного давления и изменениями объема глазного яблока при тонометрии. Было найдено математическое выражение зависимости между объемом сегмента сплющивания роговицы (объемом смещаемой внутриглазной жидкости) и внутриглазным давлением в момент тонометрии (тонометрическим давлением). Фриденвальд установил прямую пропорциональную зависимость между изменениями объема глаза и логарифмами изменений внутриглазного давления, что выражается формулой:

где Pt — тонометрическое давление,

Р0 — истинное внутриглазное давление,

V — объем внутриглазной жидкости, вытесненной тонометром,

К — коэффициент ригидности оболочек глазного яблока.

Из этой формулы следует, что логарифмы тонометрического и истинного внутриглазного давления пропорциональны объемам жидкости, смещаемым при тонометрии.

Рассматривая компоненты, составляющие офтальмотонус, автор указал на две главные величины: начальное внутриглазное давление, которое имеется в глазу до приставления к нему тонометра, и коэффициент ригидности оболочек глазного яблока, который характеризует их эластические свойства.

Для графического изображения найденной зависимости Фриденвальд предложил откладывать на оси абсцисс величины изменений объема глазного яблока, а на оси ординат логарифмы величин внутриглазного давления, соответствующие вышеуказанным изменениям объема.

После ознакомления с работами С. Ф. Кальфа по эластотонометрии Фриденвальд (1939) вычислил объемы сегментов роговой оболочки, получающиеся при сплющивании ее тонометрами Маклакова разного веса. Рассчитывался объем сегментов, основаниями которых служили кружки сплющивания, получаемые при тонометрии. Отложив на оси абсцисс вытесняемые объемы жидкости, а по оси ординат логарифмы давлений, Фриденвальд получил четыре кривые для четырех тонометров разного веса. В полученной номограмме значения внутриглазного давления укладываются на одной прямой линии (рис. 66). Если полученную прямую продлить до оси ординат, то точка пересечения укажет величину начального внутриглазного давления, а по наклону прямой можно определить коэффициент ригидности глазного яблока.

По данным Фриденвальда, коэффициент ригидности (К) для людей среднего возраста оказался равным 0,021 и является постоянным для данного глаза при любом внутриглазном давлении, превышающем 5 мм рт. ст. По мнению А. И. Дашевского (1946), термин «коэффициент ригидности» не вполне точен. Автор считает более правильным термин «коэффициент реактивности», величина которого может изменяться под влиянием ряда факторов. По его данным, в норме коэффициент реактивности равен 0,015.

А. И. Дашевский (1939) указал на ошибку Фриденвальда при расчетах сегментов сплющивания роговой оболочки. Анализ деформации роговой оболочки при апланационной тонометрии показал, что эта деформация складывается из сегмента сплющивания роговицы и расширения верхнего основания шарового слоя, который образуется после уплощения роговицы. В результате происходит уменьшение объема глаза на величину объема сплющенного сегмента и одновременно увеличение его за счет некоторого объема шарового слоя (см. рис. 65).

Рис. 65. Деформация роговицы при апланационной тонометрии (по Дашевскому). DABC — шаровой слой роговицы до тонометрии.DA1B1C— изменения формы роговицы во время апланационной тонометрии.

А. И. Дашевским было произведено вычисление этих объемов и составлена оригинальная номограмма для тонометра Маклакова, отличающаяся от номограммы Фриденвальда. Эта номограмма позволяет определять начальное внутриглазное давление и коэффициент ригидности.

Номограмма соотношения внутриглазного давления и ригидности склеры для тонометра Шиотца (по Фриденвальду, 1955).

Дальнейшие экспериментальные и клинические исследования обнаружили и другие недостатки теории Фриденвальда. Так, А. И. Дашевский (1946), Перкинс и Глостер (Е. Perkins и J. Closter, 1957) и другие авторы считают, что вопреки данным Фриденвальда, коэффициент ригидности не остается постоянной величиной при различных значениях внутриглазного давления.

С. Ф. Кальфа и М. Б. Вургафт (1959) справедливо указывали на невозможность достоверного определения коэффициента ригидности (К) и истинного внутриглазного давления (Р0) с помощью тонометра Шиотца вследствие недостатков, присущих этому прибору и методу импрессионной тонометрии в целом.

Источник