овес при болезни крона
Энтеральное питание при язвенном колите
Язвенный колит (шифр K51 по МКБ-10) — это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся язвенно-некротическими изменениями ее слизистой оболочки и непрерывным воспалительным процессом.
Пик заболеваемости язвенным колитом приходится на молодой возраст, распространенность заболевания — около 40 случаев на 100 тыс. населения.
Заболевание может поражать всю толстую кишку — тотальный колит (18% случаев), в 28% случаев встречается левостороннее поражение и 54% случаев приходится на проктосигмоидит.
К основным симптомам язвенного колита относятся в первую очередь кишечные кровотечения и постоянная потеря крови со стулом, диарея и боли в животе. Часто встречаются и внекишечные проявления заболевания — лихорадка, артралгии, узловатая эритема, изменения со стороны органов зрения, характерно развитие анемии.
Тяжесть течения язвенного колита оценивается по частоте стула, степени кровопотери, лихорадке и лабораторным показателям (СОЭ, уровень альбумина).
При язвенном колите в терапии используются различные классы препаратов, в первую очередь препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин, сульфасалазин), системные и топические глюкокортикоиды (преднизолон, будесонид), иммуносупрессанты (азатиоприн). Тактика лечения зависит как от степени тяжести заболевания, так и от протяженности поражения толстого кишечника.
Питание пациентов с язвенным колитом
Питание пациентов, страдающих язвенным колитом, представляет значительные трудности как для врача, так и для самого пациента. Четкой формулы диетического питания при данном заболевании не существует. Пациентам рекомендуют избегать острого, жирного, жареного, отказаться от грубой пищи, от употребления овощей и фруктов, ограничить в питании простые углеводы, жиры и сделать упор на белковую составляющую питания.
На практике пациентам бывает сложно придерживаться диетических рекомендаций, что особенно характерно для дебюта заболевания, когда пациенту приходится пересматривать большую часть своих пищевых предпочтений и навсегда отказаться от ряда любимых продуктов. Каждый пациент с течением времени вынужден сам осторожно расширять свою диету и вводить в нее новые продукты, и зачастую это делается методом проб и ошибок, нередко провоцирует обострение заболевания. Со временем пациент составляет свою диету и при условии постоянного регулярного приема назначенных препаратов не испытывает каких-либо серьезных неудобств, связанных с заболеванием, и качество его жизни остается на достаточно высоком уровне.
Виды недостаточности питания при язвенном колите
Недостаточность питания часто встречается как при обострении язвенного колита, так и в фазу ремиссии. Потеря массы тела наблюдается более чем у половины пациентов, гипоальбуминемия встречается в 25–50% случаев, анемия у 66% больных, у подавляющего большинства имеется дефицит железа, существуют четкие данные о недостаточности у данной группы больных фолиевой кислоты, цианкобаламина, кальция, магния, калия, витамина D, меди и цинка.
При язвенном колите в основном встречаются следующие разновидности недостаточности питания:
Истощение одновременно висцерального и соматического пула белка встречается, как правило, при тяжелых обострениях, которые не удается купировать в течение длительного времени.
Причины развития недостаточности питания у пациентов с язвенным колитом
Существует несколько причин развития недостаточности питания при язвенном колите. Прежде всего, у больных вместе с отделяемой слизью и в результате кровотечения происходит большая потеря со стулом белков, электролитов и микроэлементов, особенно выраженная при многократном безкаловом кровянистом и слизистом стуле, и это ведет к снижению количества транспортных альбуминов, что приводит к нарушению доставки нутриентов к тканям. С другой стороны, острое и хроническое воспаление приводит к изменению обмена веществ в сторону катаболизма и, как следствие, повышает потребности организма в энергии и строительном материале. Вместе с тем достаточно часто у данной категории больных встречается резкое снижение аппетита вплоть до анорексии. Пациенты часто сознательно ограничивают объем принимаемой пищи, так как увеличение количества содержимого в толстом кишечнике вызывает усиление болевого синдрома. Нельзя не отметить и то, что применяемые в стандартной терапии язвенного колита системные глюкокортикоиды еще больше повышают потребности организма в энергии и белках. А традиционно используемое в клинике щадящее питание не всегда в состоянии удовлетворить все запросы, которые предъявляет организм.
Результат недостаточности питания
Недостаточность питания приводит к снижению адаптационных возможностей организма и тем самым осложняет лечение пациента и приводит к пролонгированию обострения заболевания.
Эта проблема наиболее значима при хирургическом лечении язвенного колита, когда адаптационные возможности организма могут определять прогноз и исход оперативного лечения и сильно повлиять на состояние пациента в послеоперационном периоде.
Недостаточность питания значительно осложняет лечение пациентов молодого возраста, которым энергия и нутриенты необходимы не только для функционирования организма, но и для роста и развития.
Энтеральное и парентеральное питание при язвенном колите
Адекватное поступление нутриентов и энергии можно обеспечить путем парентерального и энтерального питания.
При этом возможности широкого использования парентерального питания ограничены техническими трудностями исполнения, необходимостью тщательного контроля проводимой нутриционной поддержки, высокой стоимостью такого лечения. В связи с этим парентеральное питание используется, как правило, при тяжелых обострениях, когда на фоне недостаточности питания средней или тяжелой степени возникает необходимость полного функционального покоя толстого кишечника и попадание каких-либо пищевых веществ в просвет толстой кишки должно быть исключено во избежание провокации ухудшения состояния пациента. Парентеральное питание должно быть использовано и при утяжелении степени недостаточности питания при отсутствии возможности восполнения потребностей организма естественным путем через желудочно-кишечный тракт.
Наиболее целесообразным способом адекватного обеспечения данной категории больных нутриентами и энергией является нутриционная поддержка в виде энтерального питания. Смеси для энтерального питания содержат в своем составе все необходимые макро- и микронутриенты и за счет этого могут выступать в том числе и единственным источником питания в течение длительного времени.
Нутриционная поддержка в виде энтерального питания имеет несколько важных эффектов. В первую очередь, снижается функциональная нагрузка на толстый кишечник, уменьшается дополнительная травматизация воспаленной слизистой и создается режим покоя для дистальных отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку всасывание компонентов смесей происходит уже в тонкой кишке. В отличие же от энтерального питания, поступление обычной пищи вызывает образование каловых масс, продвижение которых в пораженной толстой кишке приводит к дополнительной травматизации слизистой, что способствует пролонгированию обострения заболевания. Во-вторых, из просвета пищеварительного тракта удаляются пищевые антигены, которые могут способствовать поддержанию воспаления. Важно отметить, что в составе смесей для энтерального питания отсутствуют вызывающие диарею лактоза и глютен.
Таким образом, при использовании энтерального питания решаются две главные задачи: обеспечивается восполнение энергетических и пластических нужд организма, а также режим покоя для толстого кишечника, что способствует уменьшению воспалительного процесса.
Но, несмотря на преимущества использования энтерального питания, в настоящее время пока еще не представлено достаточной доказательной базы относительно влияния энтерального питания на течение воспалительного процесса при язвенном колите. Последние руководства Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) рекомендуют использовать энтеральное питание при язвенном колите в том случае, если у пациента имеется нутриционная недостаточность.
Существует два пути использования смесей для энтерального питания. Во-первых, они могут служить дополнительным источником питания и применяться в дополнение к используемой диете. Во-вторых, они могут выступать в качестве основного источника питания у больных с тяжелым обострением язвенного колита.
Энтеральное питание подразделяется на пероральное и зондовое питание. В случае перорального питания рекомендован метод сиппинга («sip feeding»), когда пациент небольшими глотками в течение дня принимает назначенный объем смеси.
Имеется большой выбор смесей для энтерального питания, которые могут быть использованы для нутриционной поддержки пациентов с язвенным колитом. Выбор той или иной смеси может определяться как особенностями ее состава, так и экономическими возможностями и вкусовыми предпочтениями самого пациента, что также играет немаловажную роль. Наиболее часто в клинической практике используются смеси «Клинутрен», «Нутризон», «Нутрикомп стандарт», «Нутриэн стандарт», «MD мил Клинипит» и другие.
Могут использоваться как сбалансированные, так и полуэлементные смеси. В комплексной терапии нутриционной недостаточности при язвенном колите хорошо себя зарекомендовала полуэлементная смесь «Пептамен». Преимуществом данной смеси является то, что белки в ее составе расщеплены до пептидов, легко перевариваются и всасываются в верхних отделах тонкой кишки, а жиры представлены среднецепочечными (на 50–80%) и перевариваются без липазы.
Некоторые смеси содержат в своем составе пищевые волокна, позволяющие корригировать дисбиотические изменения, которые всегда имеют место при язвенном колите (Нутрикомп Файбер).
В большинстве случаев смеси для энтерального питания не должны заменять питание пациента в целом, а должны служить дополнительным источником пищевых веществ и энергии. По последним рекомендациям ESPEN, тем пациентам с язвенным колитом, которые имеют нутриционную недостаточность, показано дополнительное энтеральное питание с энергетической ценностью 500–600 ккал в сутки.
На практике удается быстро научить пациента приготовлению смеси и правилам ее приема. Метод сиппинга при употреблении смеси пациентом наиболее эффективен, так как в первую очередь позволяет избежать диареи — достаточно часто встречающегося осложнения энтерального питания. С этой же целью целесообразно постепенное введение смеси в рацион пациента таким образом, что достижение необходимой энергетической ценности в 500–600 ккал в сутки происходит в течение нескольких дней.
Энтеральное питание как «лекарственное средство»
Энтеральное питание может выступать не только в качестве источника нутриентов и энергии, но и в качестве терапевтической опции. С этой целью используется смесь для энтерального питания «Модулен IBD», специально разработанная для лечения воспалительных заболеваний кишечника.
«Модулен IBD» — сухая полноценная сбалансированная смесь на основе казеина, в ее состав входят белки, жиры и углеводы в оптимальном соотношении, а также все необходимые витамины, макро- и микроэлементы.
Особенностью этой смеси, за счет которой реализуются ее терапевтические свойства, является наличие в ее составе естественного противовоспалительного фактора роста (TGF-бета2). Противовоспалительная активность данного фактора реализуется за счет снижения уровня провоспалительных цитокинов в слизистой кишечника — прежде всего интерлейкина-1, интерлейкина-8 и гамма-интерферона.
«Модулен IBD» продемонстрировал высокую эффективность при лечении болезни Крона и в педиатрической практике используется как средство для монотерапии данного заболевания. В соответствии с положением 10B ECCO Европейского консенсуса по диагностике и лечению болезни Крона, принятой Европейской ассоциацией Крона и колита, данное энтеральное питание при болезни Крона эффективно для достижения ремиссии вне зависимости от активности процесса и локализации поражения.
Если эффективность использования «Модулена IBD» в лечении болезни Крона изучена достаточно хорошо, то эффективность этой смеси в лечении язвенного колита изучена еще недостаточно. В нашей клинике имеется опыт использования смеси «Модулен IBD» в комплексном лечении пациентов с язвенным колитом и в настоящее время проводится пилотное исследование эффективности «Модулена IBD» у пациентов со среднетяжелыми формами заболевания.
По предварительным данным, сроки купирования обострения при использовании данной смеси меньше, чем при стандартной терапии, что говорит о влиянии терапии смесью «Модулен IBD» на течение воспалительного процесса. Отмечается положительная динамика массы тела и показателей нутриционного статуса пациентов: увеличение суммарной толщины кожно-жировых складок, уровня альбумина, абсолютного числа лимфоцитов. В случае, когда пациенты достаточно быстро теряли массу тела в течение последних недель, использование смеси позволяло значительно уменьшить скорость прогрессирования недостаточности питания, и в дальнейшем после перехода заболевания в фазу ремиссии наблюдалась тенденция к увеличению массы тела. Дополнительное энтеральное питание смесью «Модулен IBD» хорошо переносится пациентами, у некоторых пациентов наблюдался метеоризм, который был быстро устранен коррекцией объема принимаемой смеси.
Таким образом, использование «Модулена IBD» в лечении пациентов с язвенным колитом позволяет решить три задачи:
Подводя итог, следует сказать, что, несмотря на то, что в настоящее время пока нет строгой доказательной базы, показывающей снижение воспаления в толстой кишке посредством энтерального питания, целесообразность его широкого применения в комплексном лечении язвенного колита очевидна. В настоящее время «Модулен IBD» является одной из наиболее перспективных смесей для нутриционной поддержки пациентов с язвенным колитом.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. И. Ткаченко, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Иванов
Т. Н. Жигалова, кандидат медицинских наук, доцент
С. И. Ситкин, кандидат медицинских наук, доцент
СПбГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
Стратегия медикаментозной терапии болезни Крона
Болезнь Крона характеризуется многообразием клинических проявлений и осложнений, связанных с тем, что патологический процесс носит трансмуральный характер и может локализоваться в любом отделе пищеварительного тракта — от ротовой полости до анальног
Болезнь Крона характеризуется многообразием клинических проявлений и осложнений, связанных с тем, что патологический процесс носит трансмуральный характер и может локализоваться в любом отделе пищеварительного тракта — от ротовой полости до анального канала. Это многообразие обусловливает достаточно нестандартные подходы к терапии. Помимо объективных причин (локализация, тяжесть, тип течения болезни, осложнения, чувствительность к кортикостероидам), определяющих выбор лечебных мер, не менее важными являются и субъективные факторы, к которым следует отнести опыт врача, знание терапевтических возможностей и безопасности предписываемых препаратов, удобство приема, наконец, себестоимость лечения. Ознакомление с европейскими стандартами терапии болезни Крона, протоколами применения некоторых препаратов и комментариями к ним будет полезным для врачей, занимающихся этой трудной проблемой.
Наиболее противоречива роль препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) при болезни Крона. Как показывают плацебо-контролируемые исследования и метаанализ, аминосалицилаты в высоких дозах могут привести к ремиссии заболевания, если его активность минимальная или умеренная [1]. Однако в этом отношении они значительно уступают топическим и системным стероидам. Они малоэффективны в поддержании кортикостероид-индуцированной ремиссии, но позволяют сократить число и снизить тяжесть послеоперационных рецидивов. Основываясь на результатах доказательной медицины, терапия месалазином не включена в стандарты лечения среднетяжелой и тяжелой болезни Крона. Повсеместно в этих случаях применяют кортикостероиды. И, как видится сегодня с учетом накопленного опыта, напрасно. Гормоны обеспечивают быстрый и надежный результат. Это самый эффективный метод лечения, гарантирующий облегчение состояния больного в течение 6 нед [2, 3], но доказательная медицина не учитывает длительной перспективы. Болезнь Крона продолжается не 6 нед, а всю жизнь. Стало очевидным, что назначение стероидов влечет за собой изменение течения заболевания. По крайней мере треть из них становятся гормонально зависимыми [4]. После кортикостероидов в качестве поддерживающего лечения уже нельзя будет пользоваться аминосалицилатами. Они будут неэффективны. Не остается иного выхода, как применить иммунодепрессанты.
В последние годы имеется много сторонников применения аминосалицилатов в качестве первой линии терапии легкой и среднетяжелой форм болезни Крона. И это лечение позволяет контролировать течение заболевания у 50–60% больных. Дозу месалазина увеличивают до 3,2–4,0 г/сут, а при необходимости и до 6,0–7,0 г/сут. После достижения ремиссии препарат применяется для поддерживающего лечения. Он остается эффективным. Конечно, в выборе препарата исходят из данных о локализации процесса и фармакокинетики. У детей наиболее часто применяют пентасу (в России — в таблетках, за рубежом — в таблетках и в гранулированной форме). Гранулы пентасы можно легко перемешать с пищей, что делает применение данной формы удобной для пациента. Кроме того, оказалось, что у детей значительно чаще, чем у взрослых, обнаруживают клинически не проявляющиеся воспалительные изменения в тощей и подвздошной кишке.
У взрослых с илеитом можно использовать салофальк, при поражении толстой кишки — месакол или сульфасалазин. Единственным фактором, лимитирующим применение сульфасалазина, является плохая его переносимость. Она возникает у части людей из-за слабого или медленного ацетилирования в печени. Однако при прочих равных обстоятельствах этот препарат вполне применим при дистальных формах болезни Крона, при которых он имеет преимущества. Лечебная стратегия в случаях распространенного колита может быть достаточно гибкой. При неэффективности сульфасалазина используются, например, препараты 5-АСК с рН-зависимым высвобождением. Если капсулы в неизмененном виде экскретируются с фекалиями, то это служит сигналом к применению 5-АСК с времязависимым высвобождением.
Не существует согласия относительно того, нужно ли снижать дозу месалазина при поддерживающей терапии. По-видимому, здесь следует учитывать тяжесть предшествующей атаки и темпы регрессии воспаления.
Нередко в клинической практике в качестве первой линии терапии болезни Крона легкой и средней тяжести применяют метронидазол или ципрофлоксацин. Эти препараты способны устранить синдром «избыточного бактериального роста» и тем самым избежать неоправданно длительного приема аминосалицилатов. Однако при безуспешности лечения 5-АСК сегодня чаще прибегают к гормонам местного действия — будесониду (буденофальк) [5]. По аналогии с месалазином будесонид заключен в рН-зависимую оболочку, высвобождающую его в терминальном отделе подвздошной кишки и толстой кишке. Практически он лишен побочных явлений, характерных для глюкокортикоидов, так как превращается в неактивные метаболиты уже при первом прохождении через печень. Положительный эффект при назначении будесонида можно спрогнозировать в 50–60% случаев [6, 7, 8]. И хотя его рекомендуют применять в дозе 9 мг/сут при илеоцекальной локализации болезни Крона, его можно успешно использовать также при дистальном поражении, увеличив дозу до 15–18 мг/сут без опасений развития стойких нарушений функции надпочечников.
Согласно нашим данным, прием высоких доз будесонида повышает процент больных со снижением стимулированной секреции кортизола, но выраженность побочных явлений не сопоставима с системными стероидами [9]. Не отмечено развития синдрома Кушинга или снижения минеральной плотности костной ткани [10]. Применение топических стероидов доставляло минимальный дискомфорт и могло быть прервано в любой момент без симптомов надпочечниковой недостаточности. Как и системные стероиды, будесонид был не слишком эффективен в поддержании ремиссии болезни Крона и предупреждении рецидивов у оперированных больных. В силу этих причин после успешного курсового лечения в течение 8–12 нед препарат отменяют, оставляя больного без поддерживающей терапии, или переводят на длительный прием азатиоприна.
Энтеральное питание при болезни Крона демонстрирует эффективность, аналогичную буденофальку. Поскольку при нем не наблюдаются побочные явления, оно используется как для индукции ремиссии, так и в качестве поддерживающей терапии [11, 12]. К сожалению, больные применяют его нечасто. Как полагают, зондовое питание оказывает положительный эффект благодаря уменьшению антигенной нагрузки, улучшению репарации и изменениям в иммунном ответе и бактериальной популяции кишечника. Будут ли применяться полимерные или мономерные смеси, не столь важно. Терапию осуществляют чаще через назогастральный зонд непрерывно или интермиттирующе в ночные часы не менее 6 нед. Полностью исключается оральный прием натуральных пищевых продуктов за исключением воды. При поддержании ремиссии энтеральное питание проводят в ночные часы 5 дней в неделю или в интермиттирующем режиме — в дневные часы в течение 1 мес из 4. Больного обучают самостоятельному введению и извлечению зонда. Для работающих взрослых этот путь лечения малоприемлем, но его нужно рассматривать как перспективный метод терапии истощенных больных и детей с отставанием в физическом развитии.
Среднетяжелые формы болезни Крона, при которых нет реакции на лечение аминосалицилатами и будесонидом, подлежат терапии системными стероидами. Обычная доза преднизолона составляет 60 мг/сут. Ее сохраняют неизмененной в течение 2–4 нед, затем быстро снижают до 40 мг/сут и потом медленно, на 5 мг в неделю, сокращают до полной отмены.
Следует отметить, что комбинация с аминосалицилатами не повышает эффективности терапии и их назначение можно оправдать лишь при попытке перевода на поддерживающее лечение, когда доза преднизолона снижается до 20–30 мг/сут [13].
Если больной в течение месяца лечения оральными препаратами глюкокортикоидов не обнаруживает положительного эффекта, то следует говорить о гормональной резистентности и необходимости перевода на внутривенную стероидную терапию и иммунодепрессанты. Препаратами выбора служат азатиоприн или метотрексат. Анализ опыта применения азатиоприна при болезни Крона показывает, что этот иммуномодулятор позволяет в большинстве случаев среднетяжелой формы болезни Крона преодолеть гормональную устойчивость или зависимость, а также поддерживать ремиссию заболевания [14, 15]. Нужно учитывать, что действие препарата запаздывает и появляется не ранее 3 мес. Поэтому важно использовать адекватную дозу в течение по крайней мере 6 мес. Препарат сравнительно безопасен. Тем не менее у лиц с генетически низкой активностью тиопурин- метилтрансферазы возможно развитие тяжелой лейкопении и сепсиса [16]. Лечение азатиоприном у них противопоказано. К счастью, монозиготная низкая активность встречается в популяции редко: всего лишь в 0,3% случаев. Еще в 11,1% наблюдается гетерозиготная или промежуточная активность, требующая уменьшения дозы на 50%. Терапию азатиоприном продолжают 2–4 года и более.
Дозировка — 2,0–2,5 мг/кг/сут, прием однократный.
Однако если наблюдается гормональная зависимость и непереносимость азатиоприна или его эффект недостаточен, прибегают к назначению метотрексата. Это аналог дегидрофолиевой кислоты, который в низких дозах проявляет иммуномодулирующие свойства. Было показано, что метотрексат в дозе 25 мг 1 раз в неделю внутримышечно достаточно эффективен в индукции и поддержании ремиссии болезни Крона. Действует он быстрее — в течение 3–4 нед, но его противорецидивный эффект уступает азатиоприну [17, 18]. Побочные эффекты встречаются нечасто. Ограничивают применение метотрексата гепатотоксичность и риск развития при длительном применении фиброза печени, тератогенный эффект. Препарат может использоваться орально в виде таблеток 5 мг через день, но биопригодность энтерального метотрексата существенно варьирует.
Перед началом лечения метотрексатом следует провести тест на беременность, рентгенографию грудной клетки, общий анализ крови, функциональные печеночные тесты. Необходимы ежемесячные контрольные исследования.
Прекратить лечение следует при снижении числа лейкоцитов менее 3000, тромбоцитов менее 100 000 и повышении АЛТ в 3 раза от исходного уровня до нормализации показателей.
Иммуносупрессивная терапия чаще всего применяется и при развитии стероидной зависимости, когда больные воспалительными заболеваниями кишечника не могут снизить дозу глюкокортикоидов или наблюдаются обострения вскоре после прекращения лечения. Помимо этого, существует еще две возможности: применение щадящего интермиттирующего приема гормонов или перевод на топические стероиды. Интермиттирующий прием гормонов был позаимствован из педиатрической практики. Прием преднизолона 40 мг через день позволяет сдерживать активность процесса и не вызывает стойкого снижения функции надпочечников. Прекращение лечения в этих условиях может быть одномоментным без синдрома отмены, когда начинают действовать иммунодепрессанты. Перевод больного на топические стероиды также может позволить избежать опасных побочных явлений. Данные литературы свидетельствуют, что 2/3 гормонально зависимых больных могут снизить или снять системные стероиды. Нужно помнить, что будесонид в рекомендуемой дозе 9 мг/сут соответствует 30 мг преднизолона. Их назначают одновременно и лишь затем снижают системные стероиды до полной отмены.
Больные, госпитализированные по поводу тяжелой атаки болезни Крона, нуждаются в парентеральном питании, внутривенном возмещении жидкости и электролитов, антибиотиках и внутривенно вводимых глюкокортикоидах. Это гидрокортизон 400 мг в сутки внутримышечно или преднизолон 120 мг/сут внутривенно в течение 5–7 дней, и лишь затем больного переводят на оральный прием из расчета 1–1,5 мг/кг массы тела. При отсутствии эффекта в течение 2–4 нед констатируется гормональная резистентность. В этом случае возможно применение циклоспорина или инфликсимаба.
Циклоспорин — мощный иммунодепрессант с селективным действием на Т-лимфоцитарный иммунный ответ, ингибирующий транскрипцию и образование интерлейкина-2 и интерферон γ. Его непрерывная инфузия в дозе 2–4 мг/кг массы тела позволяет внести перелом в течение заболевания [19]. К сожалению, лечение циклоспорином ассоциировано с установленным риском побочных явлений: нарушение функции почек, гипертензия, гипертрихоз, тремор, парестезии и диспепсия. При лечении циклоспорином обязательно следует проводить мониторирование его концентрации в крови. Протокол применения циклоспорина предусматривает непрерывную внутривенную инфузию с поддержанием концентрации в крови 400–500 нг/мл в течение 7–10 дней с последующим переводом на оральный прием циклоспорина 8 мг/кг/сут в два приема [20]. Лечение продолжают 1–3 мес, одновременно с азатиоприном. При этом концентрация циклоспорина в крови должна находиться в пределах 150–300 нг/мл. Больному осуществляют контроль функции почек и печени, АД. Концентрация циклоспорина в крови определяется при внутривенном режиме каждые 2 дня, при оральном приеме — еженедельно, далее 1 раз в 2–4 нед с коррекцией дозы.
Таким образом, применение циклоспорина при болезни Крона оправдано при среднетяжелой и тяжелой атаке и гормональной резистентности. Для профилактики пневмоцистной инфекции необходимо применять триметоприм/сульфаметоксазол. Перед переводом на оральный прием следует присоединить азатиоприн. При этом контролируются АД, креатинин, электролиты, проводят печеночные тесты, анализ крови; исследуется концентрация циклоспорина в крови каждые 2 дня при парентеральном введении и 1 раз в 2–4 нед при оральном, поддерживаемый уровень — 300–500 нг/мл и 150–300 нг/мл, соответственно с корректировкой дозы. При повышении уровня трансаминаз на 30% и систолического давления более 150 мм рт. ст. необходимо снизить дозу циклоспорина на четверть.
«Последней точкой» в медикаментозной терапии рефрактерных форм болезни Крона является применение инфликсимаба (ремикейда). Это химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. Его основной механизм действия связан с нейтрализацией этого провоспалительного цитокина на клеточных мембранах и индукцией апоптоза активированных Т-клеток. Препарат вводят внутривенно в дозе 5 мг/кг в 250 мл хлористого натрия в течение 2 ч, повторяя инфузии, если это необходимо, каждые 8 нед. Следует продолжить лечение азатиоприном или метотрексатом. Премедикация внутривенно дифенгидрамина гидрохлоридом и солу-медролом, орально — ацетаминофеном. В период лечения требуется исключить латентный туберкулез, проводить анализ крови, биохимический анализ, печеночные тесты. Эффективность индукции ремиссии достигает 70% [21, 22, 23]. Поскольку препарат представляет собой мышиные антитела, проводят профилактическое лечение анафилаксии и реакций гиперчувствительности. Перед введением обязательно осуществляется рентгенография грудной клетки и туберкулиновая проба для исключения туберкулеза, реактивация которого часто встречается на фоне подавления фактора некроза опухоли. Высокая стоимость лечения препятствует широкому применению инфликсимаба в клинической практике.
Показаниями к применению инфликсимаба при болезни Крона служат:
Серьезной проблемой при болезни Крона являются перианальные проявления — язвы-трещины анального канала и свищи прямой кишки. Конечно, медикаментозная терапия в этом случае дает лишь временный эффект. После кратковременного закрытия наружного свищевого отверстия свищи рецидивируют и требуют хирургического лечения. Из лекарственных препаратов применяют метронидазол, азатиоприн, инфликсимаб или циклоспорин. Нужно отметить, что при необходимости продолжительного лечения метронидазолом возможны побочные эффекты в виде парестезий, которые сохраняются и после его отмены.
Лечебная стратегия при болезни Крона будет определяться и характером осложнений. При рефрактерном течении заболевания может возникнуть необходимость в хирургическом отключении пораженных отделов кишечника и их частичной резекции. К операции может побудить развитие токсической дилатации или массивное кровотечение, наружные тонкокишечные свищи, энтеро-везикальные, коло-гастральные или коло-дуоденальные свищи. При абсцедировании осуществляют дренирование гнойника и проксимальное отключение пораженной кишки с последующим (на втором этапе) ее удалением и ликвидацией стомы. Стриктуры с рецидивирующими симптомами кишечной непроходимости резецируются или подвергаются стриктуропластике. Все оперативные вмешательства при болезни Крона должны осуществляться максимально щадяще, так как у 60–70% больных возможен рецидив заболевания в проксимальном участке анастамоза. Лечение пациентов с болезнью Крона обязательно проводится гастроэнтерологами и хирургами.
Литература
В. Г. Румянцев, доктор медицинских наук