нездоровое отношение к еде
Что такое расстройство пищевого поведения? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Рахманов В. А., психиатра со стажем в 17 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Расстройство пищевого поведения (РПП) — это психическое заболевание, негативно влияющее на физическое и психическое здоровье человека, которое характеризуется ненормальным потреблением пищи.
РПП включает в себя нижеследующие подтипы:
При этом важно понимать, что ожирение не относится к РПП.
У людей с расстройством пищевого поведения часто встречаются тревожные расстройства, депрессия и химические зависимости.
Причины РПП во многом не ясны. Биологический и социальный факторы играют свои роли предположительно в равной степени.
Культурная идеализация худобы и стройности определённо вносит свой вклад в этиологию некоторых подтипов заболевания. О последнем утверждении говорит тот факт, что в развитых странах такое расстройство, как НБ, практически не диагностировалось до конца 1970 годов. [24]
Известно, что в США 20 миллионов женщин и 10 миллионов мужчин имели не менее одного эпизода РПП за свою жизнь.
Также известно, что расстройство поражает около 12% профессиональных танцоров. [3] Некоторые подтипы расстройства, такие как пикацизм и мерицизм, встречаются чаще у лиц с интеллектуальными нарушениями. [1]
В одном уточняющем британском исследовании показано, что проблемы питания у детей взаимосвязаны с РПП матери. Достоверной этиологической связи между поведением матерей в семье и развитием психических нарушений у детей выявлено не было. Однако, полагается, что успешное устранение проблем с питанием у детей должно включать работу специалистов по организации питания в семье и по улучшению качества отношений “мать-ребёнок” (снижение требовательности и конфликтности). [11]
Симптомы расстройства пищевого поведения
Неспецифическими физическими симптомами РПП являются слабость, утомляемость, чувствительность к холоду, редукция роста волос на лице у мужчин, нарушение эрекции, снижение либидо, потеря веса, задержка роста (у подростков). [29]
Охриплость голоса также может быть симптомом РПП (в том числе и маскированного). Голосовые связки поражаются вследствие гастроинтестинального рефлюкса — заброса желудочного содержимого в пищевод и глотку. Пациенты, которые регулярно вызывают у себя рвоту, часто страдают от проявлений рефлюкса.
Другие возможные проявления РПП — хроническая сухость во рту, глоссит (воспаление языка), паротит (воспаление околоушной железы), и артроз височно-нижнечелюстного сустава. [25]
Симптомы отдельных подтипов РПП
Нервная анорексия определяется тремя ключевыми признаками:
Нервной булимии свойствены следующие симптомы:
Переедание характеризуется:
Другие специфические подтипы РПП включают в себя атипичную НА и НБ, а также атипичное переедание. Эти расстройства отличаются отсутствием полной клинической картины аналогичных заболеваний:
Мышечная дисморфия предполагает:
МД возникает преимущественно у мужчин, особенно у тех, кто вовлечён в профессиональный спорт, где масса тела и его размеры являются важным соревновательным фактором. Однако в этом случае есть некая рациональная причина возникновения желания быть более мускулистым или иметь минимальное количество подкожного жира. По причине возникновения МД связана с нервной анорексией.
Пикацизм проявляется наличием аппетита к веществам, которые не являются пищей (например, потребление мела, льда, штукатурки, волос, металлов, камней, почвы, бумаги, стекла и фекалий). Это заболевание связано с другими состояниями и психическими расстройствами: посттравматическое стрессовое расстройство, семейная дисфункция, чувство брошенности у детей, беременность. [26]
Критериями пикацизма по DSM-4TR являются:
Данный вид расстройства может быть опасным для жизни и здоровья: заболевание может привести к хроническим интоксикациям, влияющим на физическое и умственное развитие детей, развитию острой хирургической патологии, глистной инвазии. Пикацизм чаще всего встречается у маленьких детей, беременных женщин и людей с нарушением развития, например при заболеваниях аутистического спектра. Любопытно, что пикацизм наблюдается у млекопитающих, в частности у собак.
Мерицизм — нарушение моторики желудка, сопровождающееся непроизвольной регургитацией пищи в ротовую полость с последующим пережёвыванием и повторным проглатыванием. Как правило, этот процесс зациклен и сопровождается внешне заметным сокращением мышц живота.
Данное расстройство редко возникает во взрослом и пожилом возрасте. Чаще оно встречается у детей грудного возраста («патологическое срыгивание»). В тяжёлых случаях может приводить к стремительной потере массы тела младенца, описаны случаи смерти. Причины грудничкового мерицизма не ясны. Считается, что провоцирующим фактором может быть недостаточный уход, крайняя эмоциональная отстранённость родителей.
Кроме младенцев расстройство диагностируется так же у детей раннего возраста и людей с когнитивными нарушениями. По данным исследований у последних распространённость достигает 10% и представляет собой серьёзную клиническую проблему.
В отличие от типичной рвоты, при мерицизме редко наблюдается тошнота, изжога, запах изо рта или боли в животе.
Регургитация (срыгивание) описывается пациентами как лёгкая и непринуждённая. У непереваренной пищи нет горького вкуса и запаха желудочного сока или желчи. Симптомы могут проявляться в любой момент приёма пищи и до двух часов после него. Процесс, как правило, завершается, когда пищевой комок становится кислым.
Неспецифические симптомы мерицизма:
Эти симптомы не связаны с эпизодами срыгивания и могут появляться в любое время.
Избегание/ограничение потребления пищи характерна следующая клиническая картина:
Психогенная (нервная) рвота встречается в качестве симптома тревожного расстройства, панического расстройства, депрессивного эпизода, посттравматической стрессовой реакции и ряда других расстройств. Опосредуется физиологическими особенностями пациентов и, как правило, не представляет диагностических трудностей, так как рассматривается в контексте основного заболевания. В качестве примера можно привести одно- или двукратную рвоту на пике панической атаки или в момент иного дистресса.
Так как НА, НБ и переедание являются наиболее изученными подтипами РПП, далее речь пойдёт преимущественно об этих заболеваниях.
Патогенез расстройства пищевого поведения
Социальные влияния
В современной европейской культуре идеальными характеристиками женской фигуры являются стройность и гибкость. В результате этого большинство молодых женщин США и Европы придерживаются какой-либо диеты, надеясь таким образом контролировать вес и улучшить фигуру. Неудивительно, что НБ наибольшим образом распространена именно среди женской части населения: ею страдают преимущественно женщины европеоидной расы среднего и выше среднего социального класса. Они соблюдают диету, так как хотят соответствовать идеологии своего социального слоя и формальным признакам «высокого положения» в социуме.
Любопытно, что противоположную тенденцию демонстрирует латиноамериканская и афроамериканская часть женской популяции, где именно пышные формы в сочетании со спортивным телосложением являются критерием превосходства и привлекательности.
Возможно, что глобализация и смешение культурных представлений о фигуре приведут в скором времени к некоторым изменениям критериев женской привлекательности. Так, наряду с рекламой и пропагандой стройности существует практически противоположные запросы в пластической хирургии (например, увеличение размеров ягодиц у женщин). Взаимопроникновение культурных представлений, обилие визуальных данных наряду с упрощением обмена мнениями в социальных сетях с большой долей вероятности изменят специфику и распространённость РПП. [12] [16] [31]
Диета
Желание быть стройной заставляет соблюдать диету. Диета в данном случае — строгое, нездоровое ограничение количества и, зачастую, качества потребляемой пищи. Наблюдения специалистов показывают, что после периодов диетических ограничений наступает своеобразный «откат»: возникает склонность к перееданию. Часто смену фаз «диета – переедание» вызывают стрессовые факторы (конфликты, ссоры, измены, разводы, увольнения и т.д.) Достоверные исследования показывают, что молодые женщины, уже соблюдающие диету, имеют больше шансов заболеть РПП. В частности, в одном британском исследовании было показано, что девочки–школьницы, сидевшие на диете, в 8 раз чаще страдали РПП.
Однако, соблюдение диеты не является фактором риска для переедания. Как уже отмечалось ранее, женщины, страдающие этой проблемой, намного реже соблюдают диету.
Несмотря на то, что существует достоверная связь между соблюдением диеты и возникновением расстройства, одной лишь диеты явно недостаточно для возникновения заболевания. Очевидно, что необходимо взаимодействие нескольких факторов. Одно из исследований факторов риска показало, что РПП наиболее часто развивается у женщин, склонных к ожирению и психическим расстройствам. В частности, расстройство личности эмоционально неустойчивое нередко сопровождается дисморфофобией (излишнее стремление к идеальности) и является параметром, прогнозирующим РПП. Существует мнение, что жёсткая диета является вариантом самоповреждающего поведения при этом личностном нарушении. «Зацикленность» на еде или её отсутствии отвлекает пациентов от переживания тяжёлой «эмоциональной боли», а тревога по поводу «несовершенства» собственной фигуры играет примерно ту же роль.
Каким же образом соблюдение диеты может способствовать развитию РПП у женщин?
Практика психотерапии показывает, что такие пациенты склонны непомерно завышать социальные стандарты по отношению к самим себе и страдают перфекционизмом. На уровне мышления эти нереалистичные стандарты буквально отгораживают женщин от полноценного общения с другими людьми. Получить объективную обратную связь от окружающих становится практически невозможно. В подобных условиях женщины, склонные придерживаться диеты, легко теряют контроль над эмоциями. Следом идёт когнитивная реакция по типу «всё или ничего». Этот феномен был назван «эффектом нарушения воздержания». Благодаря ему такие пациенты полностью перестают себя контролировать. Как результат они отказываются от возможности регулировать приём пищи и, в лучшем случае, переедают.
Неоднократные нарушения диеты, хаотичный приём пищи разрушают условно-рефлекторные связи организма, которые в норме регулируют нормальное питание. Например, резкое прекращение приёма пищи в связи со срочным намерением похудеть, без внимания к чувству насыщения, помноженное на отсутствие регулярности в питании, может отключить условные реакции насыщения, что, в свою очередь, вызовет приступ переедания.
Соблюдение диеты приводит и к нейрогуморальным последствиям. Так, даже краткосрочная диета может привести к серотониновой дисфункции в головном мозге. Серотонин — важнейший нейромедиатор, регулятор настроения и пищевого поведения. Его сниженный уровень связан с РПП (интересен факт, что недостаток серотонина в связи с диетой наблюдается только у женщин). В итоге формируется взаимное усиление двух предрасполагающих факторов: женщины чаще соблюдают диету из-за давления культуры и при этом существенно становятся уязвимыми к негативным последствиям даже умеренной диеты в связи с особенностью своей биологии. [5] [18]
Семейные факторы
РПП встречается у ближайших родственников пациентов. Распространённость НБ среди родственников пациентов, страдающих данным заболеванием, почти в 4 раза выше, чем у родственников здоровых людей контрольной группы. НА в 12 раз чаще встречается у родственников пациентов с НБ. Эта взаимозависимость доказывает наличие некой общей семейной предрасположенности. У родителей пациентов с РПП достоверно чаще выявляется ожирение и злоупотребление алкоголем. Показано, что появление НБ связано с избыточным критицизмом со стороны родителей пациентов. Чаще это выражается в виде нелицеприятных высказываний в отношении массы тела, фигуры или пищевых привычек девочек. [5]
Генетические факторы
Результаты известных на данный момент близнецовых исследований противоречивы. Некоторые отчёты демонстрируют до 30%, а иногда до 83% влияния наследственности на формирование РПП. Однако считать данные результаты достоверными нельзя в связи с малым размером группы испытуемых и сложностью описания фенотипа РПП. При этом полностью исключить наследственность РПП невозможно. Поэтому в интересах лечения заболевания следует считать, что генетика – это фактор, влияние которого должно быть и может быть сведено к минимуму. [9]
Классификация и стадии развития расстройства пищевого поведения
Согласно отечественной (МКБ-10) и зарубежной (DSM-V) классификациям, а также основываясь на российском клиническом опыте РПП подразделяют на следующие подтипы:
1. Нервная анорексия:
4. Мышечная дисморфия;
7. Избегание/ограничение приёма пищи;
8. Другие специфические подтипы;
9. Психогенная рвота.
Степени тяжести расстройства
Осложнения расстройства пищевого поведения
Симптомы осложнений различны и зависят от подтипа РПП, а также от степени тяжести заболевания. [28] К возможным осложнениям относятся:
Синдром поликистоза яичников (СПЯ) — наиболее частое расстройство, которое поражает женщин с РПП. Несмотря на то, что данная патология, как правило, связана с ожирением, она может возникнуть и у человека с нормальной массой тела. Согласно исследованиям, СПЯ часто появляется при переедании и булимии. [19]
Диагностика расстройства пищевого поведения
Как правило, диагноз ставится врачом-психиатром на основании тщательно собранного анамнеза. Это утверждение в равной степени касается как распространённых, так и редко встречающихся форм РПП.
Лабораторная диагностика при подозрении на РПП не проводится. Однако в определении подтипа нарушения пищевого поведения могут помочь различные опросники, анкеты, тесты. Для того, чтобы установить наличие возможных осложнений, может потребоваться анализ крови или запись электрокардиограммы.
Стоит отметить, что мышечная дисморфия сложно поддаётся диагностике, так как осведомлённость медицинского персонала о таком диагнозе крайне низка, а люди, страдающие этим расстройством, имеют очень здоровый и благополучный внешний вид. [4]
Лечение расстройства пищевого поведения
При расстройствах пищевого поведения применяется комплексное лечение — психотерапевтические методики в сочетании с назначением психотропных препаратов и симптоматической терапией осложнений.
Фармакотерапия
Лечение антидепрессантами при НБ ранее было основано на предположении, что РПП является проявлением депрессивного эпизода. И хотя данная точка зрения впоследствии была опровергнута, факты говорят сами за себя: антидепрессанты доказывают свою эффективность в плацебо-контролируемых исследованиях.
СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), в частности флуоксетин, гораздо эффективнее помогают бороться с перееданием и НБ по сравнению с таблетированным плацебо. И хотя трициклические антидепрессанты также показали свою эффективность при лечении этих заболеваний, они всё же являются неосновными (запасными) средствами лечения. Это связано с более высокой токсичностью данных препаратов по сравнению с СИОЗС.
Однако есть неутешительные данные, согласно которым у большинства пациентов после отмены антидепрессантов возникают рецидивы заболевания. Поэтому при лечении РПП принято использовать комплексный подход, включающий в себя несколько видов психотерапии и двух- и трёхэтапное лекарственное сопровождение.
При НА показал свою эффективность атипичный нейролептик оланзапин. Он не только способствует набору веса, но и снижает уровень навязчивых идей, связанных с приёмом пищи и очищением ЖКТ. [5] Пищевые добавки с препаратом цинка также являются достаточно действенными средствами при РПП. [8]
Психотерапия
Методом выбора при лечении РПП является адаптированный вариант когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). [30] Данный способ основывается на отслеживании негативных мыслей пациента, связанных с РПП, борьбе с ними и замене на конструктивное и положительное восприятие.
Так как человек нередко сталкивается с требованиями культуры «быть стройным», некоторые женщины начинают придавать избыточное значение массе собственного тела и фигуре. Как правило, начинается все с жёсткой диеты, не учитывающей последствий ограничения в еде. В результате многократно возрастает уязвимость к эмоциональным перепадам, импульсивности. За этим следуют приступы переедания, а всевозможные способы опорожнения ЖКТ являются попытками скомпенсировать последствия импульсивного переедания.
Очищение ЖКТ снижает тревожность по поводу потенциальной прибавки в массе тела и лишает чувства насыщения, которое регулирует приём пищи. Переедание, а вслед за этим очищение ЖКТ вызывает стрессовую реакцию, которая увеличивает самокритику, что, в свою очередь, провоцирует дальнейшее ограничение себя в еде и следующего за ним переедания.
После неоднократного повторения такого цикла переедание становится фактором, отвлекающим от источников стресса. Таким образом, по принципу негативного подкрепления, переедание «фундаментализирует» этот патологический круг. [5] Для того, чтобы прервать его, необходимо помочь пациенту осознать зависимость самооценки от фигуры, размеров тела и/или веса. Для этого необходимо отслеживать мысли, возникающие при потреблении пищи, а также ситуации, провоцирующие негативные привычки в питании.
Стоит отметить, что метод КПТ весьма эффективен при лечении такого РПП, как избегания приёма пищи. [14]
К другим методам психотерапии, используемым вместо или совместно с КПТ:
Лечение таких редких подтипов РПП, как пикацизм, мерицизм и психогенная рвота, заключаются, по большей части в следующем:
Госпитализация в психиатрический стационар
Применяется, в тяжёлых случаях, например при НА. Как правило, поводом становится отсутствие возможности выстроить полноценные терапевтические отношения с родственниками пациента и\или физическое истощение больного.
Прогноз. Профилактика
Оценка прогнозов, особенно в долгосрочной перспективе, достаточно сложна. Это связано, в первую очередь, со слабой унификацией критериев выздоровления. Считается, что для НА, НБ и переедания полная ремиссия на фоне лечения происходит с вероятностью 50-85%. Вероятность частичного выздоровления ещё выше. [6]
Так или иначе, для некоторых пациентов проблема приёма пищи остаётся таковой на всю оставшуюся жизнь.
Уровень смертности при НА — 5,4 на 1000 человек в год. Примерно 1,3 доли смерти связаны с суицидом. Смертность при НБ составляет 2 человека на 1000 людей в год. [2]
Профилактика РПП направлена на обеспечение здорового роста и развития детей и подростков. Также к профилактическим мерам можно отнести раннее выявление расстройства пищевого поведения, так как, безусловно, излечимость на ранних стадиях существенно высока В современном мире дети в возрасте от 5 до 7 лет уже воспринимают культурные сообщения, касающиеся тела и диеты. Поэтому профилактикой можно считать грамотное освещение этой темы, коррекция неверных представлений и недопонимания.
Нижеследующие аспекты можно обсуждать как с маленькими детьми, так и с подростками:
Как определить, что ваше отношение к еде — нездоровое?
Наталья Инина — преподаватель факультета психологии МГУ имени М.В. Ломоносова, Православного института святого Иоанна Богослова Российского православного университета.
В 2005 году окончила с отличием факультет психологии МГУ им. М.В. Ломоносова по кафедре «психология личности». Автор курсов «Психология личности», «Психология религии», «Психология веры», «Психологическое консультирование» и др. Читает курс лекций по практической психологии на курсах повышения квалификации клириков г. Москвы при Московской православной духовной академии. Разрабатывала и вела на телеканале «Спас» авторскую программу «Точка опоры» (2007-2009 гг.). Автор ряда публикаций в научных и популярных изданиях. Сфера интересов — психология личности, психология религии, психология развития, психология творчества.
Еда как маркер отношений с самим собой
— Наталия Владимировна, наверное, нет людей, которые бы не любили вкусно поесть. Это значит, что каждый из нас подвержен чревоугодию?
— Вовсе нет. Пища — это Божие благословение и естественная человеческая потребность. А страсть чревоугодия возникает только тогда, когда забота о питании, о своем теле становится центром жизни. Например, если человек тщательно обдумывает, что он будет есть на завтрак, обед и ужин, мысленно проигрывает в своем воображении детали меню, постоянно ходит по магазинам в поисках каких-то особенных продуктов и приправ, и это занимает львиную долю его времени, то ему стоит всерьез задуматься о чревоугодии, о том, почему им овладевает эта страсть. А если мы едим, чтобы подкрепить свой организм, восполнить свои силы, то это совершенно нормальный процесс, не имеющий отношения к чревоугодию.
Очень часто отношение к еде — это некий маркер моих отношений с самим собой, с другими людьми, с миром, равно как и отношения с телом вообще — показатель психологического здоровья, того, насколько человек находится в гармоничном состоянии. Расстройства пищевого поведения в этом смысле часто отражают внутренние душевные проблемы человека.
Возьмем всем известные болезни — анорексию (когда человек почти ничего не ест и при этом кажется себе слишком толстым) и булимию (когда человек ест все подряд без разбора и потом испытывает состояние, близкое к отравлению, а также ужасающее чувство вины и отвращения к себе).
В моей практике был случай, когда за анорексией у молодой девушки скрывалось вовсе не желание походить на стройных моделей с обложек глянцевых журналов, а колоссальное недоверие к миру и страх перед людьми. Ее мать была женщиной чрезвычайно властной и контролирующей. Она постоянно следила, что читает, во что одевается и с кем дружит ее дочь. Девушка отреагировала деструктивным образом — просто перестав есть (к моменту начала терапии она питалась одними семечками и леденцами). Очевидно, что нездоровое отношение к еде было лишь способом отгородиться от мира, а реальной причиной страданий девушки было тяжелейшее душевное состояние, напряжение, тревога, недоверие к людям и страх перед жизнью.
Другая моя клиентка, страдавшая булимией, таким способом решала проблему глубинной неудовлетворенности собой и одновременного желания быть в центре событий. Она была властной и темпераментной женщиной, манипулировала всеми своими близкими, а их у нее было немало: родители, брат, сестры, муж, двое детей. И всеми она пыталась управлять, требовала, чтобы все перед ней отчитывались, но при этом постоянно жаловалась на близких, которые, по ее словам, без нее не могут справиться.
К сожалению, сильное желание властвовать и управлять встречается часто. В действительности за этим желанием может скрываться глубинный страх и тревога, порождающие такое властное контролирующее поведение.
Еще одним искажением нормального отношения к еде является чрезмерная зацикленность на своем здоровье. Сейчас, например, в моде здоровый образ жизни. О нем много говорят, пишут, проводят различные семинары, составляют программы, помогающие похудеть, сторонники здорового образа жизни объединяются в клубы и группы поддержки. И всё сводится к тому, какое количество белков, жиров, углеводов человек потребляет, как это сказывается на его физическом самочувствии, на его уровне сахара.
Забота о своем здоровье естественна, но если речь идет не о лечении от тяжелой болезни, а о профилактике, то вряд ли у человека это может занимать больше 10-15 процентов времени от всех его забот. Например, есть у меня очень симпатичные коллеги, которые, заботясь о себе, приносят с собой на работу коробочку гречневой каши и в обеденный перерыв не идут в столовую, а съедают свою кашу, но в остальное время они даже не вспоминают об этой коробочке, а заняты делом. Замечательно!
А если у человека, увлеченного здоровым образом жизни, правильным питанием, есть серьезные нерешенные внутренние проблемы, он зацикливается на этой теме, начинает высчитывать калории, строить графики на каждый день и час — всего себя посвящает здоровому образу жизни. Всё переворачивается с ног на голову: не здоровый образ жизни для человека, а человек для здорового образа жизни, не тело обслуживает меня, а я обслуживаю тело. И это как раз и толкает нас к страсти чревоугодия.
Наталия Инина. Фото: Иван Джабир
— Как же можно найти выход из подобных состояний?
— Поскольку реальная проблема человека в такой ситуации заключается не в еде как таковой, а в его душевном состоянии, в глубокой потере связи с самим собой, со своей жизнью, очень часто — в нелюбви к себе и страхе перед жизнью, то имеет смысл не фиксироваться на проблеме еды, а решать более глубокие экзистенциальные задачи, относящиеся к жизни, чувствам, целям, смыслам, переживаниям, к трудностям, которые стоят на пути. Тогда постепенно тема еды перестает быть значимой — еда начинает занимать то место, которое и должна, а должна она просто обслуживать наше тело.
Помочь в этом человеку может хороший психотерапевт. Это не значит, что он подменяет священника. Психотерапевт не борется со страстями — у него другая задача, другой язык, другая терминология. Он призван помочь человеку расчистить «психологические завалы» для того, чтобы они не мешали духовному развитию личности.
Духовные усилия, духовное восхождение человека должны подкрепляться психологическим здоровьем. Бывает, люди годами на исповеди перечисляют одни и те же грехи, которые не удается преодолеть усилием воли, самодисциплиной или включением здравого смысла. Конечно, в этом случае надо разобраться в причинах, и нередко бывает, что эти причины как раз находятся в плоскости психологии: например, это может быть тревожность, страх, отсутствие контакта с собой. Пока мы не обеспечиваем условия, при которых человек начинает осознавать себя, слышать себя, быть внимательным к себе (в чем и помогает психотерапевт), бесполезно работать со всей множественностью проблем.
Спусковой механизм страстей
— Почему страсть чревоугодия считалась святыми отцами первой из восьми страстей?
— Первая — не значит самая важная (самая главная, как мы помним, это гордость). Чревоугодие — это своего рода дверь для страстей. Когда мы ее открываем, в душу входят и остальные страсти.
Вспомним, что первое искушение Христа, когда он постился в пустыне сорок дней, было связано с едой. Дьявол предлагал Христу превратить камни в хлеба и вкусить их, утолив свой голод, и мы помним, что отвечает Христос: «Не хлебом одним будет жить человек, но всяким словом, исходящим из уст Божиих» (Мф. 4:4).
Более того, первое искушение в раю также было связано с вкушением пищи. Грех вошел в человека, в его естество, когда Адам вкусил яблоко с древа познания добра и зла, находящееся в центре рая. Что есть «зло» и что есть «добро», определяет Бог, а человек принимает это знание, данное ему Господом, в смирении и послушании. Речь не о подчинении, речь о доверии, ибо только во взаимном доверии возможно подлинное послушание. Послушание Адама, не вкушающего с древа познания добра и зла — это акт доверия и любви к Богу, к своему Творцу.
Однако если человек нарушает то единство целомудрия, доверия и любви, которые пронизывали отношения первочеловека и его Творца до грехопадения, в его душе зарождается сомнение, происходит лукавая подтасовка, в которой запретный плод превращается в вожделенное благо. Обман откроется, но будет поздно. Вся жизнь падшего человечества — это попытка вернуться к Богу, преодолеть этот страшный разрыв.
Что происходит сразу после грехопадения? Естественно, обнаруживается, что никакого вожделенного блага, которого так ждали, нет, человек терпит фиаско, и это порождает страх, тревогу и бегство. Можно сказать, что в этот момент начинается та самая психология — психология падшего человека — с которой нам как психологам приходится иметь дело.
Возникает страх перед будущим, сомнения в себе, в своих возможностях, недоверие в отношении других, попытка властью заменить веру, попытка богатством заменить любовь и так далее и тому подобное. Страсть возобладала над человеком только потому, что он не противостоял вожделению, не был до конца верен своему Творцу.
Еда — самое простое, самое очевидное, самое естественное, что всегда перед нами. Сама по себе еда, вкушение пищи еще не страсть, но может ею стать, если мы теряем связь с Богом, утрачиваем верность Ему, поддаемся ложным вожделениям, миражам, которые обещают нам удовольствие, но всегда лгут. Именно поэтому святые отцы говорят, что чревоугодие — это спусковой механизм, запускающий в действие все остальные страсти.
— А каким образом работает этот спусковой механизм?
— Возьмем для примера страсть, свойственную многим — тщеславие, высокомерие. Как она связана с чревоугодием? Ребенок просит: «Хочу вот эту хрустящую горбушку» или «Хочу вот эту самую поджаристую куриную ножку…». В общем, кусочек повкуснее и побольше. Знакомая всем картина! Такое эгоцентричное желание: лучшее — мне. В детстве оно невинно, но часто и повзрослев, человек относится к себе, любимому, так же — мне, мне, мне.
Если чревоугодие овладело нами, если эта первая дверь в душу человека открыта, то войдут и другие страсти — и скупость, и сребролюбие, и уныние. Я бы не рискнула это с уверенностью утверждать (хотя мне как психологу это понятно), если бы не читала это у многих святых отцов Церкви. Да и с психологической точки зрения это абсолютно верно, ведь подчинение себя страсти с неизбежностью приведет к потере самого себя, а следовательно к тревоге, которая заставит человека копить деньги, экономить, даже если в этом нет необходимости, не делиться с ближним из-за страха перед завтрашним днем, к недостатку веры, к страху перед жизнью, толкающим в депрессию, уныние.
Вообще, я убеждена, что за любой страстью стоит глубинный страх, недоверие, тревога, желание чем-то запастись или как-то еще подстраховаться, а глобально это потеря связи с бытием, способности любить и доверять не только Богу и людям, но и самому себе.
— Как выглядит здоровое отношение к еде в повседневной жизни?
— Я бы сказала, что здоровым примером отношения к еде можно назвать монастырскую трапезу: в монастырях обычно едят простую пищу небольшими порциями, из-за стола встают быстро.
Мне рассказывали про трапезу на Афоне. Времени, которое отводится на трапезу, хватает только на то, чтобы успеть съесть то, что подают к столу. Нет возможности ни поговорить с соседом, ни посмаковать еду. Быстро подкрепились и разошлись — каждый вернулся к своему послушанию. Вот это нормальное отношение к еде: она подкрепляет тело, а не подчиняет человека себе.
— Но ведь в монастырях по праздникам на столах стоит обильная и вкусная еда…
— Верно, но праздничная трапеза никогда не посвящена еде. Это совместное бытие, в котором мы радуемся друг другу. Если это разговение, радуемся Богу, вкушаем пищу с благодарностью, с любовью, трепетно. При этом видим друг друга, чувствуем радость другого. И тогда трапеза становится радостью, продолжением Тайной вечери.
Фото: Борис Яковлев, artlib.ru
То же самое можно сказать в отношении традиции хлебосольства, гостеприимства. Гостеприимство — добродетель, потому что я угощаю гостя. Не для себя я пироги пеку, а для гостя стараюсь, последний кусок отдать ему готова. И вот тогда как раз еда превращается из проклятия в благо.
Трапеза благословенна, когда она совершается в любви, в заботе о другом, в благодарении — неслучайно верующие люди начинают трапезу с молитвы и молитвой заканчивают, подчеркивая этим, что смысл трапезы не сводится к еде, он глубже. Мы хотим поделиться с гостем не только едой, но и душевным теплом, радуемся встрече с ним и надеемся, что эта радость взаимна.
Однако когда люди собираются за общим столом не для того, чтобы увидеть друг друга, порадоваться встрече, пообщаться, а только для того, чтобы вкусно поесть, насладиться кулинарными изысками, то что происходит дальше? Либо ссоры, конфликты, драки, либо неприличные фантазии, флирт, блуд, это уж зависит от степени испорченности. Человек опрокидывается в свою плоть, в похоти, в инстинкты.
Преодолеть вожделение можно только верой и волей, принять решение, проявить самодисциплину, понять, к каким последствиям это приведет, если не остановить себя. Совершить этот акт, сказать себе «стоп» помогает, конечно, не тело, а разум.
«Анестезия» сексуальной зависимости
— Блуд — такая же по своей природе страсть, как и чревоугодие, у нее похожий механизм развития?
— Разница есть, она, главным образом, заключается в последствиях страсти. Чревоугодник вредит только себе. Чревоугодие — это отношения с самим собой. А блудом наносят вред не только себе, но и другому.
Но давайте посмотрим на страсть блуда внимательнее. Очень часто одна проблема имеет в действительности совершенно другие корни. Например, родители жалуются на плохое поведение ребенка, а оказывается, что они сами не дают ему шагу ступить. Человек жалуется на несправедливое к себе отношение, но выясняется, что он сам относится к окружающим без должного внимания. И за страстью блуда, когда начинается практическая работа, часто тоже обнаруживаются иные основания, нарушения, проблемы.
Страсть блуда — более фундаментальная проблема, чем просто сексуальная зависимость, и она в огромной степени связана с духовной сферой личности. Если обратиться к этимологии, то «блуд» и «блуждание» — однокоренные слова, и они близки по значению. Это некий уход, иногда поиск, но ложной цели. Человек блуждает в поисках чего-то, его душа мятется, ищет, но ищет не там, где лежит нечто ценное, важное.
Это касается и других страстей. Задача страсти в том, чтобы пленить всего человека, все его уровни: и телесный, и душевный, но прежде всего — духовный уровень, ведь именно он определяет связь человека с Богом. Поэтому борьба со страстью — это не просто борьба с блудным помыслом, к чему обычно сводится обывательское представление об аскетике. Это борьба за человека, за развитие его личности, в христианском понимании — за его спасение.
Поэтому задача психолога состоит не просто в том, чтобы дать средство противостояния, а в том, чтобы направить человека в сторону раскрытия лучших свойств его души, в сторону принятия себя, чтобы в результате этого самораскрытия был побежден и блудный помысел.
Да, в подростковом возрасте ребенок в короткий срок переживает то, что физиологи называют «гормональной бурей». Перестраивается организм, меняется внешность, возникают новые, часто ошеломляющие взрослеющего ребенка проблемы. Он оказывается, по словам Толстого, в «пустыне отрочества», когда прежние опоры в виде семьи и школы расшатываются, а новые еще не сформированы, и одновременно попадает в зону опасностей, связанных в том числе с половой сферой.
Но за внешними признаками, как я уже говорила, могут быть и иные проблемы. Главная из них — это разрыв, внутренний конфликт между «хочу» и «должен», то есть между желаниями и разумом. За этим глобальным несоответствием есть и неуверенность в себе, и страх, и одиночество, и многие другие типично подростковые проблемы.
Задача и психолога, и родителей — помочь в прохождении этого периода. Надо еще не забывать крайне негативное воздействие массовой культуры, которая пороки превратила в доблести. Поэтому родителям надо быть начеку, попытаться стать своим детям друзьями и помочь пройти над пропастью, не провалиться в нее.
Я считаю, что табуированных тем в разговоре между родителями и детьми нет — другое дело, как, с какой интонацией, каким языком разговаривать. Напомню слова Маршака, который на вопрос, как надо писать книги для детей, ответил: «Точно так же, как для взрослых, только значительно лучше!».
Родители должны позаботиться, во-первых, о формировании доверия между ними и ребенком, а во-вторых, о своей готовности разговаривать с ребенком на любые темы, в том числе темы близких, интимных отношений. Не секрет, что многие родители тратят на общение со своими детьми минимальное количество времени, и часто сводят это общение к окрикам, требованиям, упрекам.
Мне заполнился один случай. Ко мне пришел юноша лет шестнадцати. В разговоре он признался: «Я себя чувствую ужасно, потому что я в нашем классе единственный девственник!». Я узнала, что он ни с кем в семье не мог поговорить об этом, поскольку там не принято было говорить по душам. А парня мучил этот вопрос, он чувствовал себя неуверенно, одиноко, считал, что он изгой. Именно эти вещи волновали его, а не сексуальные переживания. Он считал, что раз он не такой, как все, значит, он хуже.
Я сказала ему: «Я очень благодарна тебе, что ты решился поговорить со мной об этом. Я не могу требовать от тебя, чтобы ты оставался целомудренным. Я могу только сказать, что думаю об этом, исходя из своего жизненного и профессионального опыта. Ты, конечно, волен последовать примеру своих приятелей (кстати, не факт, что все они лишились девственности, это может быть и бравада). Но я знаю, что если ты сделаешь это только ради того, чтобы не отстать от друзей, то ты на всю жизнь запомнишь этот первый опыт как что-то очень далекое от того прекрасного, что называют любовью. А вот когда ты встретишь девушку, в которую влюбишься, и ваша любовь будет взаимна, и вы решите пожениться, потому что не сможете ни дня прожить друг без друга, вот тогда ваша близость будет частью той огромной любви, что заполнит ваши сердца и принесет вам обоим настоящее счастье!».
Так получилось, что через несколько лет мы встретились опять, и оказалось, что ему тогда удалось воздержаться от соблазнов. Он действительно встретил свою любовь, и они поженились. Я не спрашивала о том, сбылись ли мои прогнозы, но глядя на него, я понимала, что передо мной счастливый молодой мужчина, любящий и любимый.
Резюмируя свою мысль, я бы сказала, что во всем нужна мера и здравый смысл. Любые крайности всегда плохи. На мой взгляд, говорить с подростками о сексе свободно и «по-взрослому» — это неадекватность, поскольку тема эта и для взрослого деликатна, а уж подросток крайне раним, чувства его обострены и уязвимы. Такие разговоры требуют уважительности, осторожности, чуткости. Но и не говорить совсем тоже неверно. Это, как правило, связано с родительским нежеланием брать на себя ношу ответственности, тратить свои душевные силы.
Эрос — первая ступенька, а блуд — первое препятствие
— Многим неверующим людям интуитивно понятна греховность воровства или, к примеру, супружеской измены, но непонятно церковное отношение к сексуальным отношениям вне брака. Почему блуд — это грех?
— Я бы расширила этот вопрос: как объяснить нецерковному человеку, что грех разрушает целостность? Разве это касается только блудной страсти? А представление о целях и смыслах жизни? А как объяснить нецерковному человеку, что такое спасение или бессмертие души? Между этими понятиями и секулярным сознанием пропасть, которую, как сказано в Евангелии, человеку пройти невозможно, — только Богу всё возможно. Христос и пришел, чтобы перевести нас через эту пропасть, а каждый из нас, в меру подражания Христу, может помочь это сделать другому.
Но общего универсального ответа на частное и каждый раз уникальное вопрошание дать, на мой взгляд, нельзя. Для того и существует такая наука — психология, чтобы помочь найти конкретный ответ на данный вопрос, и опять же не в самой общей форме, а в форме конкретной.
Действительно, в секулярном обществе считается, что нет ничего опасного в блудных связях, что это некая «разрядка», «снятие напряжения» и вообще «полезно для здоровья» (об этом, кстати, часто говорят врачи-урологи или врачи-гинекологи, консультируя своих пациентов). Что тут скажешь? Если провести некую аналогию, то согласно этой логике в регулярной выпивке нет ничего плохого — это снятие стресса, разрядка, профилактика атеросклероза.
Подобного рода аргументы могут казаться убедительными до той поры, пока мы не обратимся к статистике смертей, разрушенных семей, деградации и психических болезней миллионов наших соотечественников, идущих этим путем. Возвращаясь к нашей теме — за эйфорией от случайных связей может стоять зависимость, подчиненность всего внутреннего мира человека этой навязчивой страсти, и это с неизбежностью приведет к растрате себя, потери целостности, в конечном итоге — полной деградации личности как Божьего замысла.
Человек живет как бы в двух мирах. С одной стороны — в горизонтальной плоскости, и в этом плане мы говорим о той психологии, которая напрямую может быть не связана с духовными вопросами, то есть о мотивах, потребностях, социальных ролях, эмоциях, аффектах и т.д. Но есть и вертикальное измерение. Именно об этом измерении выдающийся психолог Виктор Франкл говорил как о духовном пространстве человека, в котором он действительно становится самим собой в полном смысле слова. Это пространство личности, пространство нравственных выборов, высоких поступков, опыт преодоления своих эгоцентрических желаний.
Иными словами, в человеке все время идет борьба между обыденным и возвышенным, эгоцентрическим и альтруистическим, между комфортом и личностным усилием, в конечном счете — это столкновение профанного и сакрального в человеческой душе.
Задача психолога — не выступать в роли советчика и тем более судьи, а создать такие условия, чтобы человек мог подняться над собой, над своим эго, возрасти духовно.
Я не устаю вспоминать учение пустынника IV века Евагрия Понтийского, который говорил, что страсти не существуют сами по себе. Они паразитируют на тех инстинктах и потребностях, которые не осознаются человеком. Именно процесс самопознания, честного взгляда внутрь себя, на свои подлинные мотивы, чувства, желания помогает в борьбе со страстями.
Вот здесь-то и начинается психология! Если человек не осознает своего подлинного намерения, то он не может оценить с духовной, нравственной точки зрения, зло это или добро. Он найдет разнообразные самооправдания, сам себя запутает до такой степени, что начнет выдавать добро за зло и наоборот, то есть потеряет связь с духовной реальностью своего бытия.
Что касается методов борьбы с блудной страстью, то есть средства «против», а есть средства «за». Как правило, средства «против», такие, например, как клятвы, запреты, значительно слабее, нежели средства «за» — идеалы, цели, ценности. Самым высоким является любовь, которая ставит все на свои места.
«Любовь всему научит», — любил говорить протоиерей Борис Ничипоров, отвечая на модный в девяностые годы вопрос о сексуальной совместимости. Любовь понимается в нескольких ипостасях — эрос (единоплотие), филос (единодушие) и агапе (единодуховность). Эти три ипостаси составляют одно целое!
Но в блуде эрос отделяется и начинает играть разрушительную роль и, что, может быть, еще хуже, он берет на себя роль главенства в любви. Эрос, как ни странно, в этом случае оскопляет любовь, вместо того, чтобы ее дополнять, точнее, являть через себя ее полноту. Не говоря о том, что эрос, будучи самовластным, низводит другого человека до простого средства, орудия, «партнера».
Приведу слова Виктора Франкла: «Любовь является единственным способом понять другого человека в глубочайшей сущности его личности. Никто не может осознать суть другого человека до того, как полюбил его». Эрос — это первая ступенька на пути к полноте любви, а блуд — первое препятствие.