Что такое щиколотка и что такое лодыжка
Боль в щиколотке
Общие сведения
Голеностопный сустав (щиколотка) состоит из трех костей (большеберцовая, малоберцовая и таранная), которые соединяются сухожилиями, образуя блоковидное сочленение. Группы мышц в области сустава обеспечивают движения в нем, главным образом дорсальное и подошвенное сгибание.
Костная стабильность сустава обеспечивается таранной костью, располагающейся между берцовыми костями. Таранная кость спереди шире, чем сзади, что обеспечивает надежность соединения с дистальным отделом большеберцовой кости и обеими лодыжками.
При тыльном сгибании широкая часть таранной кости входит в слегка овальный вырез большеберцовой кости. Это тугое соединение позволяет лодыжкам голени переносить значительное напряжение, появляющееся при вращательных движениях стопы. При подошвенном сгибании узкая задняя часть таранной кости занимает межлодыжечную выемку, что позволяет сохранять подвижность в суставе и исключает возникновение повреждений вследствие воздействия вращательных сил.
Связки щиколотки. Костные структуры щиколотки соединены тремя группами связок. Внутренняя коллатеральная, или дельтовидная, связка представляет собой толстую треугольную ленту, которая обеспечивает фиксацию щиколотки с медиальной стороны. Связка имеет поверхностный и глубокий слои волокон, берущие начало от широкой, короткой и прочной медиальной лодыжки. Поверхностный слой проходит в сагиттальной плоскости и прикрепляется к ладьевидной и таранной костям, а глубокий слой идет более горизонтально и крепится к медиальной поверхности таранной кости.
Голеностопный сустав снаружи укреплен передней и задней таранно-малоберцовыми связками, а также пяточно-малоберцовой связкой. Проходя вдоль наружной лодыжки, эти связки препятствуют боковому смещению таранной кости. В нижней трети голени берцовые кости соединены друг с другом синдесмозом, передними и задними межберцовыми связками и задней поперечной связкой.
Передние и задние межберцовые связки содержат волокна, проходящие между краями берцовых костей спереди и сзади. Нижняя поперечная связка представляет собой группу волокон, поддерживающих задненижнюю часть щиколотки. И наконец, межкостная связка представляет собой просто нижнюю часть межкостной мембраны. Она обеспечивает прочность межберцового соединения.
Голеностопный сустав представляет собой кольцо, составленное берцовыми и таранной костями, соединенными между собой тремя большими группами связок. Все повреждения щиколотки определяются патологическим смещением таранной кости, заключенной в суставной вилке..
Чаще всего боли в щиколотке бывают вызваны одной из двух причин: либо артритом, либо подвывихом сустава с последующим развитием артроза. Отличить одно от другого довольно просто: артритное воспаление щиколотки возникает, как правило, на фоне воспаления других суставов. Сам голеностопный сустав воспаляется и припухает, что называется, на ровном месте, без предварительной травматизации. Боли в щиколотке при артритах сильнее выражены в ночное время (примерно в 3-4 часа ночи), а днем при ходьбе боли ощущаются, но менее интенсивно.
Причины боли в щиколотке
Повреждениями стопы страдает наиболее крупный контингент больных с травмами. В порядке убывания по частоте пострадавшие распределяются следующим образом:
растяжение связок щиколотки;
переломы наружной лодыжки;
переломы основания V плюсневой кости;
переломы обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости;
переломы фаланг пальцев стопы плюсневых костей;
переломы пяточной кости;
Механизм травмы: внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты на пятки, падение на стопу тяжелых предметов (переломы плюсневых костей, фаланг, пальцев, стоп и т.д.).
Симптомы повреждения щиколотки:
Перелом наружной лодыжки. Клиническая картина такая же, как при растяжении щиколотки, но при пальпации болезненность определяется не только ниже лодыжки, но и в области самой лодыжки.
Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы. Сустав резко увеличен в объеме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Стопа смещена кнаружи, кнутри или кзади в зависимости от вида подвывиха. Больные могут ощущать крепитацию отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет боль в щиколотке, нередко определяется дефект между отломками кости.
Перелом пяточной кости. Пятка резко утолщена и повернута кнаружи (пронирована). При переломе со смещением также уплощен свод стопы.
Встать на ногу больной не может из-за сильной боли в щиколотке. Нагрузка на пятку вызывает резкую боль. Движения в щиколотке ограничены из-за боли в пятке, но возможны.
Перелом диафизов плюсневых костей вызывает образование обширной гематомы на тыле стопы («стопа, как подушка»), уплощение продольного свода стопы; отмечается резкая боль в щиколотке при нагрузке на передний отдел стопы и при пальпации.
Вывихи и подвывихи в щиколотке комбинируются с переломами лодыжек, вывих может возникнуть в месте соединения таранной и пяточной кости (подтаранный вывих стопы). В этом случае отмечаются значительное утолщение и деформация щиколотки и пяточной области. Пятка повернута внутрь. Вывихи костей предплюсны, плюсневых костей возникают при сдавливании стопы и вызывают ее деформацию с выступлением вывихнутых костей к тылу или в стороны. Отмечается обширная гематома тыла стопы.
Подвывих щиколотки обычно случается у полных людей или людей со слабым связочным аппаратом. Слабость связок приводит к тому, что человек при ходьбе подворачивает ногу. Обычно вслед за подворотом ноги возникает травматический отек сустава, который при щадящем режиме проходит за две-три недели. И если травма голеностопа носила единичный характер, то сустав полностью восстанавливается за один-два месяца.
У некоторых людей связки голеностопа настолько слабы, что могут случаться повторные подвывихи сустава. После нескольких подвывихов структура хряща в суставе нарушается, а это, в свою очередь, может привести к артрозу.
Деформирующий артроз щиколотки это серьёзное заболевание опорно-двигательной системы, приводящее к снижению трудоспособности человека и возможной инвалидности. Этим термином обозначают также остеоартроз, деформирующий остеоартроз и некоторые другие заболевания.
Остеоартрит, или дегенеративный артрит, распространенный недуг среди людей, достигших среднего возраста. С возрастом гладкая, скользящая соединительная поверхность костей (хрящ), изнашивается и стирается. В результате, в суставе возникает воспаление, опухание и боль в щиколотке. Суставной синдром прогрессирует медленно, боль и скованность в щиколотке нарастают со временем.
Артриты
Ревматоидный артрит. Точная причина возникновения ревматоидного артрита не известна. Хотя эта болезнь не является наследственной, исследователи полагают, что некоторые люди более подвержены заболеванию, имея генетическую предрасположенность. Обычно в качестве «пускового механизма», активизирующего эти гены, выступает инфекционный фактор. Когда организм подвергается его влиянию, иммунная система начинает вырабатывать вещества, поражающие сустав. Таков вероятный механизм развития ревматоидного артрита.
Посттравматический артрит. Основными причинами развития этого типа артрита являются разрывы мягких соединительных тканей сустава и смещения. Поврежденный сустав в семь раз больше подвержен артриту, даже после должным образом проведенного лечения. Фактически, спустя некоторое время после травмы, организм начинает вырабатывать гормоны, стимулирующие дегенеративный процесс клеток хряща. При болях в щиколотке необходимо срочно обратиться за помощью к ревматологу или травматологу.
Голеностоп – это где?
Почему человек умеет бегать, взбирается на Эльбрус и выдерживает длительные нагрузки? Природа наделила человека удивительным строением организма. Интересно, что голеностопный сустав обладает уникальной структурой. Ввиду наличия тазобедренного и коленного сочленения движение для человека – дело привычное. Люди бегают, прыгают, не задумываясь. Однако иногда случаются травмы из-за чрезмерного количества движения, превышении нагрузок или по иным жизненным критериям, влияющим на ресурс голеностопа. Кроме того, нередко возникают воспалительные недуги, наблюдаются патологии костной системы. Каким заболеваниям подвержена эта часть тела, и как предотвратить серьезные травмы? Для начала стоит уяснить анатомические особенности.
Анатомические хитрости голеностопного сустава
По исследованиям, голеностоп представляет собой подвижное соединение эпифизов, или оконченных частей костей голени. Кроме того, голень сочленяется с таранной плюсневой костью. Голеностоп нередко носит другое название – поперечный сустав стопы. Это блоковидный вид сочленений. При этом низ таранной кости наравне с другими костями формирует подтаранный сустав вместе с другими частями костей, находящихся в этой зоне.
Некоторые ошибаются, приравнивая голеностоп и лодыжку. На самом деле щиколотка (или лодыжка) представляет собой часть голеностопного соединения. Снаружи сустав представлен латеральной лодыжкой. Внутренняя часть имеет название – «медиальная лодыжка». Не стоит удивляться, что щиколотки одной конечности располагаются на разных уровнях: внутренняя часть размещается выше наружной.
Типичные травмы
Среди классических травмоопасных состояний для этого участка тела, самыми распространенными медики считают следующие.
Кроме того, медикам приходиться бороться со следующего типа патологиями.
По исследованиям, фиброма – довольно частое явление в медицинской практике. При этом не исключено формирование и развитие этого новообразования на внутренней кости. Шишка соединяется с костной тканью и разрастается быстро. Первым и правильным средством для диагностики является рентген.
Важно! Лечением занимаются только профессионалы, обладающие знаниями в этой области, изучавшие характеристику травм такого типа.
Как распознать, что наступила травма?
О признаках травмы
Врачи отмечают следующие признаки:
Примечательный факт! Иногда при травмах сустава повреждаются участки, находящиеся от самого голеностопа далеко. Пример: именное повреждение Мезоннева, когда трескается малая берцовая кость.
Как предстоит лечиться?
Краткий ликбез о лечении поврежденного голеностопа
Доктор поставит диагноз, подберет правильную методику исцеления для пациента. Временной интервал между травмой и полным выздоровлением продиктован характером действий самого пациента. От чего зависит успех выздоровления?
Интересно, что успех лечения зависит от дисциплинированности пациента. К тому же, желание поправиться и четкость соблюдения врачебных советов также играют немаловажную роль.
Профилактические секреты
Функциональная анатомия, биомеханика определяет профилактику травм голеностопного сустава. Для обеспечения функциональности этой части проще вовремя предотвратить, чем лечить. В целях профилактики людям рекомендуется пользоваться ортопедическими аппаратами. Врачи особенно выделяют три вида приспособлений.
Подобные средства применяют для профилактики, при восстановлении работы голеностопного сустава. Ортопеды выписывают вкладки в обувь. К примеру, эти приспособления эффективны для людей с повреждениями ахиллового сухожилия. Более того, выгодно их использовать при тендините заднего участка большеберцовой кости. Вкладыши поддерживают свод стопы.
Иногда обращаются к перевязке сустава с помощью обычного медицинского бинта. По исследованиям американских ученых, бинтование в ряде случае более эффективно. Хотя стабильность сустава гарантировать на долгое время нельзя ввиду ослабления бинта спустя 20 минут после упражнений. Однако бинтование активно используют после острой травмы или в качестве промежуточного средства в реабилитационных занятиях.
Выбор голеностопных ортезов, или бандажей, зависит от строения индивидуального характера. В любом случае бандаж помогает уменьшить нагрузку на сустав, оберегает его от более серьезных травм. Снятие болевого синдрома также положительно сказывается на качестве жизни пациента.
Лодыжка — это часть голеностопного сустава. Она также часто называется щиколоткой. Визуально, это узнаваемая косточка с двух сторон стопы выше пятки. Лодыжка в голеностопном суставе является зоной крепления связок. При перемещении она упрощает повороты стопы и корректирует направление движения. Лодыжка является уязвимой частью голеностопа. Повышенные нагрузки могут спровоцировать ее патологии, также часто возникают травмы.
Особенности травмирования
Травмы лодыжки происходят очень часто. Прежде всего, они связаны с высокими нагрузками, которые приходится выдерживать сочленению стопы и голени в процессе движения человека. В большинстве случаев, при силовом воздействии не происходит разрушение костной ткани, а возникает частичный или полный разрыв связок.
Только при высоких нагрузках разрушается костная ткань, что приводит к перелому. Как правило, риски получения таких травм увеличиваются у профессиональных спортсменов и у людей, которые занимаются тяжелой физической работой. Возникают переломы лодыжек часто при слабых связках голеностопного сустава.
Чтобы предотвратить травмирование щиколоток необходимо носить удобную обувь. К возникновению проблем приводит постоянное ношение обуви на высоком каблуке. Ослабляет связки голеностопа малоподвижный образ жизни и сидячая работа.
Повреждение связок
При растяжении в процессе движения возникает повреждение связок голеностопа. В тяжелых случаях может возникать их полный или частичный их разрыв.
Повреждение связок голеностопа в зоне лодыжки всегда сопровождается микроразрывами соединительной ткани. Из-за этого возникают кровоизлияния и скопление межклеточной жидкости, что приводит к возникновению болевых ощущений. При ходьбе и длительном стоянии на ногах они усиливаются.
Незначительное растяжение связок может возникнуть из-за длительной ходьбы без подворачивания стопы или удара. Риски увеличиваются в случае, если люди ведут малоподвижный образ жизни. О значительном повреждении связок свидетельствуют следующие признаки:
Отек лодыжки, а в тяжелых случаях и всей голени.
Потеря подвижности голеностопного сустава.
Переломы
Переломы лодыжки могут возникнуть по различным причинам. Прямые травмы возникают при ударе. Чаще всего, это происходит при ДТП случайном падении тяжелого предмета на ногу. Непрямые переломы встречаются чаще. Они, обычно, возникают при подворачивании ноги. В этом случае травма сопровождается образованием костных осколков и вывихом стопы и растяжением связок. Как правило, она возникает при падении на льду или скользком полу, ходьбе по неровной поверхности и пр.
Если при переломе не произошло смещения костных фрагментов и сильного растяжения связок, то отмечается на фоне затруднений с подвижностью сустава отек и терпимая боль. В более тяжелых случаях наблюдается интенсивная боль и абсолютная неспособность наступать на поврежденную ногу. Помимо отека часто присутствуют кровоподтеки в зоне щиколотки. При открытом переломе имеется рана, через которую видны обломки кости.
Особенности лечения
Если после осмотра доктором и проведения диагностики подтверждается незначительные повреждения связок, то требуется обеспечить максимальный покой больной ноге. Показаны холодные компрессы. Лед прикладывают к больному месту в течение первых суток после травмирования. При необходимости назначают обезболивающие препараты и ношение ортезов для фиксации голеностопа. В тяжелых случаях при разрыве связок проводится хирургическое лечение.
При переломе требуется наложение гипса. Для снятия болей назначают сильнодействующие обезболивающие препараты. При подтверждении смещения костей проводится хирургическая операция. Перелом лодыжки требует профессионального лечения. В противном случае может быть нарушена функция стопы.
При проведении корректного лечения, для того, чтобы кости при переломе лодыжки срослись понадобиться 6-8 недель. В этот период необходимо носить гипс. Также следует исключить любые нагрузки на поврежденную ногу. После снятия гипса в течение определенного времени нужно будет носить специальную обувь и периодически делать рентгеновские снимки для контроля над восстановлением. Длительность полной реабилитации, как правило, занимает около года. В период восстановления следует включать в рацион продукты, обогащенные кальции. Также показан массаж и лечебная физкультура.
Отеки лодыжек
Довольно частым патологическим состоянием являются отеки лодыжек. Они возникают без воздействия какого-либо травмирующего фактора. В большинстве случаев это связано с лишним весом и малоподвижным образом жизни. В связи с повышенными нагрузками отеки часто возникают в период беременности. Важно при появлении таких симптомов дозировать физические нагрузки и употреблять меньше жидкости.
Отеки лодыжек могут быть симптомом различных заболеваний: сердца, почек и печени. Кроме того частой причиной патологии являются инфекции мочевыводящих путей. Отеки лодыжек могут указывать на начало развития венозной недостаточности. В этом случае через определенное время появятся изменения внешнего вида кожных покровов, а в тяжелых случаях возникнут язвы и увеличится риск инфицирования.
При появлении отеков лодыжек следует сразу обратиться к участковому терапевту. Для проведения лечения отеков лодыжек обязательно устанавливается причина возникновения патологического состояния. После этого принимаются меры по лечению конкретного заболевания. В любом случае позволяет стабилизировать состояние лечебная гимнастика. Важно также при появлении отеков носить удобную ортопедическую обувь. При постоянных отеках назначают мочегонные средства на растительной основе. На ночь показаны ванночки для ног и массаж.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Что такое щиколотка и что такое лодыжка
Поговорим немного о Теле Человека…
Что в теле человека называется Ногой?
Сейчас Ногой мы называем всю свою ногу – от начала Бедра и до Подошвы, до Кончиков Ногтей на пальцах ног.
Но исходно Ногой называется только верхняя поверхность Стопы. Так называется только поверхность Стопы от кончиков ногтей на пальцах и до… чуть выше Щиколотки и Лодыжки…
… И здесь всё нуждается в особых пояснениях.
Сейчас люди забыли, что как в теле называется по-русски, и почему оно так называется. Набор слов известен, но точные их значения повсеместно забыты.
Что касается Ноги, то слов, связанных с нею в русском языке много.
Сейчас в науке о строении тела, которая называется Анатомия, принято и Щиколотку, и Лодыжку называть одинаково – Лодыжка.
Щиколотка и Лодыжка есть выступы нижних концов берцовых костей над стопой. Эти выступы в Анатомии называются Латеральная Лодыжка и Медиальная Лодыжка, что означает Внешняя Лодыжка и Внутренняя Лодыжка.
Латинское слово «Латеральный» означает Боковой, а слово «Медиальный» означает Серединный.
Но значения русских слов «Щиколотка» и «Лодыжка» разные.
А то не было бы и разных русских слов! В русском языке так называемых Синонимов нет.
Исходно по-русски Щиколоткой называется только Внешний Выступ Кости над Стопой. Только Внешний!
Щиколотка есть выступ на конце Внешней Малой Берцовой Кости.
А Лодыжкой называется только Внутренний Выступ Кости над стопой. Только Внутренний!
Лодыжка – это выступ на Большой Берцовой Кости ноги.
… Сейчас все знают, что Двенадцать Дюймов, то есть Один Фут, равны примерно Тридцати с половиной сантиметрам, но никто не знает, какая именно часть стопы имеет такую длину.
И все понимают, что Фут находится где-то на Стопе, но не знают, что же нужно измерять, чтобы получился Фут. Ведь размер Подошвы-то явно меньше, чем Один Фут.
… Слово «Нога» есть сильно сокращённое чтение исходной основы. В обратную сторону это слово читается как «Гон».
Со словом «Гон» в одном изводе состоят слова «Гнать», «Гонять» и ещё много других слов.
Поэтому, играя в футбол, мы говорим, что мы «Гоняем Мяч».
И когда мы говорим, что кто-то кому-то Наступил На Ногу, мы имеем в виду именно то место, о котором сейчас говорим…
Стопа есть название всей Стопы. Её верхняя поверхность называется Нога, а нижняя поверхность Стопы называется Ступня.
У Ступни есть ещё много других названий. По-другому она называется Подошва, Топа и Шлёпа.
От слова «Ступня» происходят слова «Ступать», «Стоп» и «Стоять», а от слова «Топа» происходят слова «Топот» и «Топать».
… И теперь пора сообщить вам об одном очень важном обстоятельстве.
Ранее мы уже говорили, что по Ясне Тела передняя поверхность Бёдер, Коленей и Голеней есть как бы продолжение поверхности Живота. По-другому можно сказать, что поверхность Живота и передние поверхности Бёдер, Коленей и Голеней есть Одно Целое.
Вот так интересно устроено наше Тело!
… Так вот, общая Поверхность Тела, которую мы называем Животом, от самого низа Живота продолжается дальше по Бёдрам и ещё дальше по Голеням до этих самых Линий – Путы, Узы или до резиночки носков.
А от этих Линий вниз уже начинаются Верхние Поверхности Стоп, которые называются Ноги.
Так как В Теле пониже самого Живота находятся Половые Органы, то ниже Поверхностей Голеней находятся поверхности, соответствующие Половым Органам. А это есть Ноги.
Таким образом, получается, Ноги соответствуют Половым Органам!
А так как Ноги есть Гоны, то Половые Органы, так получается, соответствуют Гонам.
И это есть важное обстоятельство.
… Кстати.
Тот период у всех животных, когда они ищут себе пару для продолжения рода, по-русски называется Гон.
По-другому сказать, Гон есть поведение зверей в брачный период.
И ещё…
Становится более понятным выражение «Кто-то Кого-то Отфутболил»…
Перелом лодыжки
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Перелом лодыжки
Переломы лодыжек включают как простые переломы наружной лодыжки, которые позволяют ходить с полной опорой на травмированную ногу, так и сложные двух- и трёх-лодыжечные переломы, с подвывихом и даже вывихом стопы, требующие хирургического лечения и длительной последующей реабилитации. Переломы лодыжек являются одними из самых распространённых, составляя до 10 % всех переломов костей скелета и до 30 % переломов костей нижней конечности.
Существует множество различных классификаций переломов лодыжек, используемых в повседневной работе врача травматолога-ортопеда, однако ни одна из них не получила решающего перевеса в клинической практике. Выделяют следующие основные паттерны повреждения при переломах лодыжек:
— Изолированный перелом наружной лодыжки
— Изолированный перелом внутренней лодыжки
— Переломовывих лодыжек Босворта
— Открытый перелом лодыжек
— Перелом лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза
Анатомия голеностопного сустава, лодыжки.
Анатомия голеностопного сустава. Лодыжки.
Симптомы перелома лодыжек.
Так как повреждение связок голеностопного сустава может сопровождаться такой же симптоматикой, как и перелом лодыжек, любое подобное повреждение должно быть тщательно оценено на предмет костной патологии. Основными симптомами перелома лодыжек являются:
— Немедленно следующая за травмой и ярко выраженная боль
— Боль при пальпации
— Невозможность осевой нагрузки
— Деформация (при переломовывихах)
Диагностика переломов лодыжек.
Помимо характерного анамнеза и клинической картины в диагностике перелома лодыжек первостепенное значение имеет рентгенография. Помимо прямой и боковой проекции целесообразно выполнить рентгенографию с 15° внутренней ротации для адекватной оценки дистального межберцового сустава и состояния дистального межберцового синдесмоза. При диастазе более 5 мм между большеберцовой и малоберцовой костью встаёт вопрос о необходимости реконструкции дистального межберцового синдесмоза. В редких случаях, когда происходит разрыв межберцового синдесмоза на всём протяжении, перелом наружной лодыжки может происходить в области шейки малоберцовой кости, поэтому необходимо как тщательно осматривать данную область, так и захватывать её при рентгенографии. Также при рентгенографии необходимо оценивать таранно-большеберцовый угол, который позволяет оценить степень укорочения малоберцовой кости вследствие перелома, а также оценить адекватность её длины после оперативного лечения.
Таранно-большеберцовый угол (слева после остеосинтеза перелома наружной лодыжки, справа норма)
Классификация переломов лодыжек.
Существующие классификации переломов лодыжек можно разделить на три группы. Первая группа это чисто анатомические классификации, учитывающие только расположение линий переломов, к этой группе относится классификация приведённая выше во введении. Вторая группа учитывает как анатомический аспект, так и основной биомеханический принцип повреждения. К ней относятся классификация Danis-Weber и AO-ATA делящие переломы на основные группы в зависимости от их расположения относительно дистального межберцового синдесмоза на инфрасиндесмозные, транссиндесмозные и надсиндесмозные. Третья группа учитывает главным образом биомеханику травмы, наиболее известна классификация Lauge-Hansen. Для понимания принципов классификации, а также биомеханики повреждений, следует помнить об основных видах движений осуществляемых в голеностопном суставе.
Базовые движения в голеностопном суставе.
Сложные движения в голеностопном суставе.
Механизм травмы по Lauge-Hansen
1.Разрыв таранно-малоберцовых связок или отрывной перелом наружной лодыжки. 2. Вертикальный перелом внутренней лодыжки или импакционный перелом передне-внутренней части суставной поверхности большеберцовой кости
1.Разрыв передней межберцовой связки 2. Короткий косой перелом наружной лодыжки 3. Разрыв задней межберцовой связки или отрывной перелом задней лодыжки. 4. Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки
1.Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки. 2.Разрыв передней межберцовой связки 3.Поперечный оскольчатый перелом малоберцовой кости над уровнем дистального межберцового синдесмоза
Классификация переломов лодыжек Lauge—Hansen
Лечение переломов лодыжек.
Лечение перелома лодыжек может быть консервативным и оперативным. Показания к консервативному лечению сильно ограничены, к ним относятся: изолированные переломы внутреней лодыжки без смещения, отрывы верхушки внутренней лодыжки, изолированные переломы наружной лодыжки со смещением менее 3 мм и отсутствием наружного смещения, переломы задней лодыжки с вовлечением менее 25% суставной поверхности и менее 2 мм смещения по высоте.
Целью оперативного лечения прежде всего является стабилизация положения таранной кости, так как даже 1 мм наружного смещения приводит к потере 42% площади большеберцово-таранного контакта.
Оперативное лечение оказывается успешным в 90% случаев. Характерен длительный реабилитационный период, ходьба с нагрузкой возможна через 6 недель, вождение автомобиля через 9 недель, полное восстановление спортивной физической активности может занимать до 2-х лет.
Перелом внутренней лодыжки.
Как говорилось выше при изолированных переломах без смещения показано консервативное лечение. Иммобилизация в короткой циркулярной гипсовой повязке или жёстком ортезе на срок до 6 недель.
Короткая циркулярная гипсовая повязка на голеностоп и жёсткий голеностопный ортез, применяемые для консервативного лечения перелома лодыжек.
После окончания периода иммобилизации начинается фаза активной разработки активных движений, усиления мышц голени, тренировка мышечного баланса. На начальном этапе, сразу же после снятия гипса или жёсткой повязка ходьба может доставлять сильный дискомфорт, поэтому лучше использовать дополнительную опору, такую как костыли и трость, по крайней мере, в течение ещё двух недель. Учитывая высокий риск сопутствующего повреждения связочного аппарата голеностопного сустава, с целью частичной разгрузки после снятия повязки, в раннем реабилитационном периоде так же показано ношение лёгкой ортезной повязки.
Полужёсткий ортез на голеностопный сустав, применяемый во время реабилитации после перелома лодыжек.
По мере восстановления силы мышц голени и подвижности голеностопного сустава возможно постепенное возвращение к спортивным нагрузкам. Однако не стоит сразу форсировать высокие спортивные достижения, так как для окончательной перестройки костной ткани в зоне перелома потребуется от 12 до 24 месяцев.
Оперативное лечение показано при любом переломе внутренней лодыжки со смещением, чаще всего сводится к открытой репозиции и остеосинтезу перелома двумя компрессирующими винтами.
Остеосинтез перелома внутренней лодыжки двумя компрессирующими винтами.
Альтернативными вариантами является использование противососкальзывающей пластины при косых переломах и проволочной петли и спиц Киршнера.
Остеосинтез перелома внутренней лодыжки одним компрессирующим винтом и противососкальзывающей пластиной.
Перелом наружной лодыжки.
Консервативное лечение как указывалось выше показано при отсутствии смещения таранной кости (то есть при интактных внутренних стабилизаторах голеностопного сустава), и менее 3 мм смещения собственно наружной лодыжки. Классическая точка зрения о том что ширина суставной щели по внутреней поверхности более 5 мм свидетельствует о разрыве внутрених стабилизаторов в последнее время пересмотрена. Это связано с тем, что в биомеханических исследованиях на трупах показано что возможно смещение тараной кости вплоть до 8-10 мм при смоделированном переломе наружной лодыжки и интактной дельтовидной связке. По этой причине существует необходимость подтверждения разрыва дельтовидной связки при помощи УЗИ или МРТ.
Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи компрессирующего винта и нейтрализующей пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости.
или использование блокируемой пластины как мостовидного фиксатора.
Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости по принципу мостовидной фиксации, с дополнительной фиксацией дистального межберцового синдесмоза двумя винтами.
При установке пластины по задней поверхности малоберцовой кости возможно использование её как противососкальзывающей пластины,
Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи пластины установленной по задней поверхности малоберцовой кости по принципу компрессирующей и противососкальзывающей.
Или как нейтрализующей пластины при использовании компрессирующего винта. Заднее расположение пластины более оправдано в биомеханическом плане, однако частым осложнением является раздражение сухожилий малоберцовых мышц, что может приводить к длительному болевому синдрому.
Альтернативными вариантами могут быть изолированная фиксация перелома несколькими компрессирующими винтами, интрамедуллярными штифтами или TEN, но они менее распространены в хирургической практике.
После открытой репозиции и накостного остеосинтеза следует 4-6 недель иммобилизации в гипсе или в ортезе, продолжительность иммобилизации в два раза выше в группе диабетических больных.
Перелом задней лодыжки.
Чаще всего встречается в сочетании с переломом наружной лодыжки или как часть трёхлодыжечного перелома. Оперативное лечение показано при вовлечении более 25% площади опорного плато большеберцовой кости, смещении более 2 мм. Чаще всего используется фиксация винтами, в случае если смещение удаётся устранить закрыто винты устанавливаются спереди назад, если выполняется открытая репозиция из параахиллярного доступа, то винты устанавливаются с задней стороны кпереди, также возможно использование противососкальзывающей пластины, устанавливаемой проксимально.
Двухлодыжечный перелом.
Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи компрессирующего винта и нейтрализующей пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости, остеосинтез перелома внутренней лодыжки двумя компрессирующими винтами.
При повреждении дистального межберцового синдесмоза, которое часто имеет место при надсиндесмозных (высоких) переломах малоберцовой кости, показана установка позиционного винта на срок 8-12 недель с полным исключением осевой нагрузки.
При лечении функционального двухлодыжечного перелома нет необходимости выполнять шов дельтовидной связки если она не мешает репозиции, то есть при удовлетворительном положении таранной кости. При её подворачивании в полость сустава устранить подвывих закрыто невозможно, по этой причине выполняется доступ к внутренней лодыжке, устранение блока сустава и шов дельтовидной связки.
Трёхлодыжечный перелом.
Как следует из названия включает в себя перелом всех трёх лодыжек. При оперативном лечении изначально устраняется смещение наружной лодыжки, затем следует репозиция и остеосинтез задней и внутренней лодыжки.
Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи 2-х компрессирующих винтов и блокируемой пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости по принципу мостовидной фиксации, остеосинтез перелома внутренней лодыжки компрессирующим винтом, остеосинтез задней лодыжки компрессирующим винтом и противососкальзывающей пластиной.
Необходимо отдельно выделить повреждения межберцового синдесмоза в комплексе с переломом лодыжек. Разрыв синдесмоза часто сопровождает «высокие» переломы малоберцовой кости, также встречается при переломах диафиза большеберцовой кости. Для подтверждения диагноза часто недостаточно прямой, боковой и косой проекций, и приходится прибегать к стресс-рентгенограммам с наружной ротацией и аддукцией стопы. Так же необходимо оценить подвижность малоберцовой кости относительно большеберцовой интраоперационно после выполнения остеосинтеза. Это можно выполнить с использованием малого однозубого костодержателя и пальцев хирурга. Для фиксации синдесмоза чаще всего используется 1 или 2 3,5 или 4,5 мм кортикальных винта, проходящих через 3 или 4 кортикальных слоя. Винты проводятся под углом 30° кпереди, после их проведения следует оценить амплитуду движений голеностопного сустава так как возможно их «перезатягивание». Необходимо воздержаться от осевой нагрузки в течение 8-12 недель после операции. Альтернативным вариантом может быть использование искусственных связок и специального шовного материала, в комплексе с пуговчатыми фиксаторами.
Отрыв передней межберцовой связки от переднего большеберцового бугорка (повреждение Tillaux-Chaput) является разновидностью повреждения межберцового синдесмоза. Часто отрыв происходит с костным фрагментом, достаточно большим чтобы выполнить его остеосинтез 4 мм винтом, если размер фрагмента небольшой возможно использование 2 мм винта или трансоссального шва. В редких случаях связка отрывается не от большеберцовой, а от малоберцовой кости, принципы хирургического лечения остаются те же.
Для хирургического лечения переломов лодыжек характерен хороший функциональный результат в 90% случаев. Риск инфекционных осложнений составляет 4-5%, в 1-2% это глубокая инфекция. Риск инфекционных осложнений значительно выше в группе больных с сахарным диабетом (до 20%), особенно в случае периферической нейропатии.
Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть перелом лодыжек и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с переломом лодыжек, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Трудности и спорные моменты в лечении переломов лодыжек.
Учитывая огромное разнообразие переломов лодыжек существует великое множество спорных моментов, которые продолжают обсуждаться в травматологическом сообществе и их решение ещё до конца не определено. К ним относятся: когда оперировать изолированный перелом лодыжки, а когда можно лечить его консервативно? В какой последовательности выполнять остеосинтез лодыжек при трёхлодыжечных переломах? когда и как оперировать или не оперировать переломы задней лодыжки? когда и как фиксировать дистальный межберцовый синдесмоз?
Пример. Девушка с изолированным переломом наружной лодыжки. 28 лет. 6 месяцев после травмы. 
Если оценивать только прямую и боковую проекцию может сложиться впечатление что этот перелом относится к категории без смещения(на первичных снимках смещение точно такое же как и на снимках через 6 месяцев). Собственно именно так и расценят такой перелом абсолютное большинство травматологов амбулаторного звена и просто большинство травматологов оперирующих. Поэтому девушка лечилась консервативно, 6 недель в гипсе. Потом 6 недель лечебной физкультуры. Но боль и ощущение нестабильности в суставе не пропали. И через 6 месяцев девушка пришла к нам в клинику.
На фотографии хорошо видно что на большом протяжении перелом не сросся, так как отсутсвовал нормальный контакт между костными отломками. По передней и задней поверхности образовались кортикальные мостики, которые пришлось разделять при помощи долота. Освобождённый дистальный отломок низведён и ротирован кнутри, фиксирован пластиной с угловой стабильностью Synthes. При клинической оценке во время операции латеральный тилт таранной кости полностью устранён.
Рентгенологически определяется полное устранение смещения, нормальное взаимоотношение костей в голеностопном суставе восстановлено.
Наиболее частыми ошибками остеосинтеза является неадекватное устранение смещения и недостаточно стабильная фиксация.
Клинический пример одного из пациентов, проходивших лечение у нас в клинике. Перелом двух лодыжек со смещением, операция выполнена в одной из больниц нашей необъятной родины.
Определяется отсутсвие консолидации в области перелома медиальной лодыжки, винт и спица мигрировали в дистальном направлении. Пластина на латеральной лодыжке установлена ниже чем требуется на 1,5 см. Рентгенограммы выполнены через 12 недель после операции. Сохраняется боль в области внутренней лодыжки при ходьбе. Пациентка обратилась в нашу клинику, рекомендовано повторное оперативное вмешательство.
Ещё одной дискутабельной проблемой в лечении переломов лодыжек является разрыв дистального межберцового синдесмоза и разрыв дельтовидной связки, а также способы их восстановления.
Пример, пациент с низким косым переломом латеральной лодыжки, разрывом дельтовидной связки и разрывом дистального межберцового синдесмоза. Все три структуры должны быть восстановлены во время хирургического вмешательства.
Остеосинтез перелома наружной лодыжки выполняется с использованием классической методики AO\OTA компрессирующим винтом и нейтрализирующей пластиной Synthes, фиксация межберцового синдесмоза при помощи 2 пуговиц и стягивающей петли Tight-Rope Arthrex, фиксация отрыва дельтовидной связки при помощи анкерного фиксатора.
Тонкостей и нюансов в хирургическом лечении переломов лодыжек множество, и все они в итоге оказывают влияние на результат. Конечно, чем тяжелее перелом лодыжек и чем больше повреждены мягкие ткани и суставная поверхность тем хуже прогноз. Но во избежание развития посттравматического артроза и других осложнений крайне важно выполнять хирургическое лечение своевременно и технически правильно, с использованием качественных имплантов и грамотного предоперационного планирования.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.