Что такое чуп у детей
ЧОП: чудо-метод или шарлатанство?
Уважаемый доктор! Прошу, напишите что-нибудь на эту тему медицински обоснованное. Это явление у нас называется ЧОП. Я уже плакать готова, когда слышу от очередных родителей хвалебные оды тому, как они пошли убрать чоп — и все проблемы ребёнка решились. У нас в Дагестане (и, как я поняла, во всех соседних республиках и в некоторых регионах СНГ) это распространено ну очень широко. Верят в это даже с виду солидные и продвинутые родители, оправдываясь, мол, «мы тоже не верили, пока не столкнулись».
Краткое описание явления: ребёнок ни с того ни с сего начинает болеть, самое главное — держится высокая температура, сопровождающаяся иногда рвотой или поносом. Обращаются к врачам или ложатся в больницу — лечение неэффективно, антибиотики не помогают, ребёнок ничего не ест. И вот момент истины — идут к известной в городе бабуле, которая говорит, что это в гортани в какой-то складке у ребёнка что-то из проглоченного застряло. Одни бабки убирают это пальцем, ковыряясь в горле, но чаще выдувают (как-то дуют ребёнку в нос или рот, точно не знаю, и у него инородное это тело вылезает). Чудесным образом это оказываются те частицы, о которых родители сразу вспоминают: мол, было такое дома — семечка, морковка (у грудного ребёнка, например, которому ее ещё не дают), кусочек пакета и т.д. и т.п.).
Я не знаю. Может, это я плохо знаю анатомию или в чем-то еще дело… Но все утверждают, что на следующий же день ребёнок — как огурчик! Я всегда в таких случаях спрашиваю: почему это не описано в учебниках? почему такого не делают в Германии или США, да даже просто в Москве врачам говоришь — у них волосы дыбом встают.
А знаете, что интересно: многие мамочки, даже с медобразованием, ходят чуть что ребёнку убирать чоп. Но как только начинают к бабуле ходить, чоп убирать приходится уже периодически. Деньги, понятное дело, за это бабуле дают. Но люди слушать не хотят, что это шарлатаны, что они не медики, что нет гигиены, что это ненаучно, — ведь замученный врачами ребёнок действительно сразу выздоравливает. Что на это ответить.
опубликовано 23/05/2017 12:01
обновлено 03/05/2018
— Образ жизни, ОРВИ
Отвечает Комаровский Е. О.
Должен признаться, что, несмотря на мой огромный опыт, с подобным явлением сталкиваюсь впервые — никогда до этого я о чопе в гортани у детей не слышал. Когда же я пытаюсь представить себе, как происходит его «удаление», мои седые волосы становятся дыбом.
Конечно, и вы не сомневаетесь в этом, и я с готовностью подтверждаю, что описанное вами не имеет никакого отношения к научной доказательной медицине, вообще к медицине цивилизованной.
Это эффективный способ шарлатанства с извлечением «козырной карты» — кусочка чего-то (морковки, яблока. ), якобы застрявшего в гортани ребенка. Освоить методику «извлечения» этого чего-то якобы очень вредного не сложно. Аналогичные методы заработка распространены не только в ваших краях — где-то колдуют, заговаривают, шепчут, брызгают водой, бьют в бубен. У вас же это называется «извлечение чопа».
Совершенно очевидно, что методика, когда один человек может помочь другому, весьма популярна, когда имеется обеспокоенная и внушаемая мать с верой в то, что это обязательно поможет. Психотерапевтическое воздействие на мать и демонстрация того, что якобы привело к болезни, приводит к тому, что мать успокаивается и ребенку становится лучше, поскольку болезнь имела психогенный характер. Нельзя не обратить внимания еще на такой факт: большинство людей, которые приходят извлечь чоп у ребенка (заговорить грыжу, вылить сглаз, зашептать ячмень и т.д.) и несут деньги за это, на самом деле искренне сомневаются в эффективности данной методики и заодно в своей психической адекватности (как сомневаетесь и вы в вашем письме). И если обращение к «бабке» не помогло, они предпочтут молчать о своем отрицательном опыте, потому что стыдно выставить себя перед всеми идиотом. Но если вдруг ребенку становится лучше, об этом говорят с восторгом на каждом углу. Опять-таки люди, зарабатывающие подобным промыслом на не блещущих интеллектом наивных согражданах, нередко сами стимулируют или порождают хвалебные отзывы о себе. В общем, поскольку те, кому не помогло, молчат в тряпочку, а остальные проявляют недюжинную активность, то в обществе создается иллюзия, что данный метод — панацея и помогает абсолютно всем.
Резюме: если ребенок не вылазит из болезней, то родителям надо почитать вот эту статью и посмотреть, например, вот это видео о часто болеющих детях, чтобы научиться помогать своему чаду самостоятельно. Но можно поступить иначе: отнести деньги шарлатанам и поставить жирную галочку на собственной совести, а главное — делать так постоянно, тратя деньги не на спорт, путешествия и свежий воздух, а на извлечение очередного чопа. И это очередной приговор интеллектуальному уровню нашего общества.
Энтеробиоз у детей
Содержание
Возбудитель паразитарной инфекции – острица
Энтеробиоз провоцируется паразитом острицей. Этот гельминт – круглый червь, относящийся к классу нематодов. Он имеет некоторые особенности внешнего вида. Самки вырастают до длины 9-12 мм, у них есть «хвост» – заостренный конец. Он сильно травмирует слизистую оболочку кишечника, когда глист находится в организме. Самцы меньше самок в 2-3 раза, а их «хвосты» загнуты по спирали. Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2306321/
J. P. Caldwell
Pinworms (Enterobius Vermicularis)
Can Fam Physician. 1982 Feb; 28: 306–309.
Через несколько часов зародыш из яйца становится личинкой, которая уже сама начинает паразитировать. Таким образом энтеробиоз распространяется. Острицы могут проникать в толщу слизистых покровов кишечника, провоцируя образование гранулем. Иногда глисты переползают во влагалище, матку и яичники. Из-за этого женские органы воспаляются.
Причины заражения острицами
Личинки и яйца паразита невозможно увидеть невооружённым взглядом. Энтеробиоз передаётся по-разному: от человека или через предметы обихода. Острица откладывает яйца на коже ануса, что вызывает у инфицированного сильный дискомфорт, особенно ночью.
Какими осложнениями опасна болезнь?
Когда паразит прикрепляется к стенке кишечника, он выделяет вредный секрет, повреждает слизистую оболочку. В последнем случае образуются плохо заживающие язвы, возникают кровоизлияния. Если ткани повреждаются глубоко, появляются воспаленные гранулемы. Они состоят из аномально разросшихся клеток, лимфы и крови. Из-за того, что острицы травмируют кишечник, дети испытывают боли в животе. Нарушается микрофлора, возникает дисбактериоз.
Когда самка выползает наружу, она повреждает мягкие ткани. Перианальная область раздражается секретом глиста – появляются ссадины, трещины, экзематозная сыпь, нейродермит. Если гельминт проникает у девочек в половые органы, возможно развитие эндометрита и других гинекологических заболеваний.
В присутствии остриц снижается кислотность желудка, хуже усваивается пища, усложняется течение кишечных заболеваний. Паразиты снижают иммунитет, из-за них снижается действенность прививок и растет число побочных эффектов от них. Медицине известны случаи, когда острицы протыкали прямую кишку насквозь и выходили в брюшную полость с последующим перитонитом.
Находясь в органах желудочно-кишечного тракта, паразиты вызывают следующие осложнения:
Симптомы заболевания
Есть много признаков того, что ребенок заражен острицами. Однако не все они характерны именно для этого заболевания. Поэтому часто детей начинают лечить от колита или гастрита. Если паразитов в организме мало, то симптомов может вообще не быть. Если заболевание протекает долго, то возникает анемия, ухудшается состояние ногтей, волос, кожи, трескаются уголки рта.
Энтеробиоз имеет инкубационный период 1-1,5 месяца. «Яркость» клинической картины зависит от силы иммунитета и количества глистов.
Различают два вида заболевания – острое и хроническое. Для каждого есть свои симптомы.
Острый период
Чаще всего возникает тошнота, дискомфорт в животе, слабость по утрам, учащение стула, хотя он хорошо оформлен.
Хроническая стадия
С момента заражения до хронической стадии проходит 1-2 месяца. Симптомы могут оставаться такими же, как при острой форме, или усиливаться. Основные проявления хронического энтеробиоза:
Методы диагностики наличия паразитов
Если есть подозрение, что у ребенка паразиты, нужно обратиться к педиатру. Врач назначит ребенку анализ кала и соскоб на гельминтов. Эту процедуру нужно сделать утром как можно раньше после пробуждения. Анализы берут на протяжении лечения не менее трёх раз с интервалом в 5-7 дней.
Методики лечения при обнаружении у ребенка остриц
Для лечения энтеробиоза врач назначает противогельминтные препараты. Дозировка определяется согласно возрасту и весу больного. Нужно помнить, что все эти лекарства обладают высокой токсичностью и могут вызвать побочные реакции. Педиатры медицинского центра «СМ-Клиника» не рекомендуют подбирать препараты без консультации со специалистом.
Если у ребёнка обнаружены острицы, то курс лечения нужно пройти всем членам семьи. Если в доме живёт домашнее животное, для него также необходимо приобрести лекарства от глистов.
В ходе лечения также обязателен приём сорбентов, так как противогельминтные препараты не выводят паразитов из организма.
Эффективную схему приёма препаратов и необходимых процедур назначает врач.
Необходим ряд гигиенических процедур для дома:
Профилактика болезни
Чтобы ребёнок не заразился паразитами, ему нужно привить навыки личной гигиены и следить за тем, чтобы:
При подозрении на энтеробиоз у ребёнка необходимо как можно раньше обратиться к врачу и пройти курс лечения. На приём к педиатру медицинского центра «СМ-Клиника» вы можете записаться круглосуточно по телефону или оставить заявку на вызов врача на дом.
Болезнь Гиршпрунга у детей: паниковать не стоит
Многие генетически обусловленные заболевания неизлечимы, но встречаются и счастливые исключения. Например, болезнь Гиршпрунга у детей. О том, как проявляется данный недуг, чем он опасен и как его надо лечить, рассказал Михаил Юрьевич Козлов — заведующий хирургическим отделением Морозовской детской больницы, врач-колопроктолог, детский хирург высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, обладатель статуса «Московский врач».
Что необходимо знать о болезни Гиршпрунга родителям?
Это один из тяжелейших врожденных пороков толстой кишки, но он излечим. На определенных этапах эмбрионального развития стенка толстой кишки не получает нормальное строение, то есть в ней не закладываются нервные ганглии (скопления нервных клеток). В результате кишечник не выполняет свою обычную функцию. Причина возникновения заболевания — генетический сбой. Изменения в хромосомах могут быть как наследственные, так и спонтанные. К счастью, болезнь встречается довольно редко: 1 случай на 5000 новорожденных. На сегодняшний день определить вероятность рождения ребенка с болезнью Гиршпрунга можно с помощью генетического теста. Это особенно актуально, если в семье уже был случай данного заболевания.
По каким симптомам можно заподозрить болезнь Гиршпрунга?
Отсутствие нервных ганглиев (или их дефицит) приводит к тому, что стенка кишки не перестальтирует — она не может проталкивать каловые массы по направлению к выходу. Возникает состояние, которое в народе называют запором, а мы, врачи, говорим о задержке стула. Это основное проявление болезни Гиршпрунга. Однако все индивидуально: если для одного ребенка ходить в туалет 3 раза в день считается нормой, то для другого и стул 2 раза в неделю не будет отклонением. При условии, что подобная задержка стула не сочетается с другими клиническими проявлениями. А вот прогрессирующий запор вместе с отсутствием аппетита, вздутием живота и отставанием в развитии у ребенка — уже повод незамедлительно обратиться к врачу, чтобы исключить болезнь Гиршпрунга на раннем этапе.
К чему приводит болезнь Гиршпрунга, если ее не лечить?
Последствия болезни крайне тяжелые. Если вовремя не оперировать ребенка, то он перестанет ходить в туалет, у него накопится большое количество каловых масс и перерастянется толстая кишка. В результате возникнет хроническая каловая интоксикация: живот начнет раздуваться, аппетит пропадет, появится рвота. Если ребенок страдает этой проблемой давно, то на фоне интоксикации к 3–4 годам жизни у него разовьется энцефалопатия со всеми вытекающими отсюда последствиями: задержкой развития, неконтролируемым психоэмоциональным поведением, проблемами с вниманием и т. п.
В настоящее время болезнь Гиршпрунга излечима?
Да, на 100%, но речь идет исключительно о хирургическом лечении. Болезнь Гиршпрунга — это не тот случай, когда помогут какие-то мифические капли, ее лечат только врачи-хирурги. Операция называется «одноэтапная лапароскопическая резекция толстой кишки». Впервые в России мы выполнили эту операцию в Измайловской детской больнице еще в 2004 году, а в Морозовской больнице уже продолжили совершенствовать данную методику. С тех пор мы успешно прооперировали более 700 детей, а наша больница — одна из самых передовых в плане лечения данного заболевания.
Суть операции предельно проста: лапароскопическим путем, т. е. через три маленьких прокола на передней брюшной стенке, иссекается аганглионарный (то есть неработающий) участок толстой кишки, ее здоровая часть опускается вниз и подшивается, грубо говоря, к попе. Затем накладывают прямой анастамоз, без всяких стом (искусственного отверстия между полостью кишки и окружающей средой). Оперативное вмешательство проходит под общим наркозом с обязательным дополнением эпидуральной анестезией, чтобы в ближайший послеоперационный период свести к минимуму использование наркотических анальгетиков у ребенка. В среднем, в стационаре маленький пациент находится не более двух недель.
Всех родителей волнует вопрос, насколько безопасна такая операция для ребенка, ведь в ходе нее может быть удалено порядка 40 см толстой кишки?
Теоретически, любая операция, даже банальное удаление бородавки, может иметь осложнения для организма. Что касается одноэтапной лапароскопической резекции толстой кишки, то за 16 лет опыта в нашей клинике с применением современного оборудования мы довели технику операции до совершенства. Поэтому риск послеоперационных осложнений составляет 0,5-1%. Судите сами: если на этапе освоения методики операция длилась 3–4 часа, то сегодня она занимает не более 40 минут. При этом одновременно работают две врачебные бригады: одна со стороны брюшной полости делает лапароскопический этап, вторая — со стороны промежности выполняет промежностный этап.
После проведения лапароскопической операции болезнь Гиршпрунга излечивается навсегда или ребенку потребуется еще какое-то лечение в течение жизни?
Да, после грамотно проведенной лапароскопической резекции толстой кишки в один этап в дальнейшем ребенок уже не нуждается ни в каком хирургическом вмешательстве и ведет обычный образ жизни. Исключение составляют лишь вторичные пациенты. Наши коллеги в регионах осваивают данную методику, но не всегда уровень оборудования или опыта позволяет ее выполнить безупречно. В последнее время у нас резко возросло количество повторных операций: поступают дети, которые уже были ранее прооперированы по 2-3 раза. Но повторные реконструктивные оперативные вмешательства более опасны в плане количества осложнений и послеоперационный результат уже не такой идеальный.
Поделитесь самым интересным случаем из вашей практики, связанным с болезнью Гиршпрунга у пациента?
Для оперирующего хирурга каждый случай интересен, иначе и быть не может. Но наиболее запоминается, безусловно, самый первый пациент. Для меня таким стал мальчик по имени Илья, который был успешно прооперирован в 2004 году. Сейчас это уже взрослый молодой человек, который готовится к поступлению в ВУЗ. Он абсолютно здоров и ведет полноценный образ жизни. Поэтому всем родителям хочу дать только один совет: не надо паниковать! Просто нужно оперировать ребенка по мере выявления данного заболевания. Выявили болезнь Гиршпрунга в месяц? Значит, надо оперировать в месяц. Если диагностировали в год — надо оперировать в год. Не ждать и не бояться.
Сделать операцию в Морозовской больнице Москвы могут только москвичи или для детей из других регионов России она также доступна?
В нашей больнице эта операция проводится бесплатно для всех жителей России по полису ОМС! Главное — своевременно обратиться к нам за помощью.
Пробки в миндалинах
Пробки в нёбных миндалинах (или гландах) — это гнойные скопления в лакунах миндалин. В медицине можно встретить и другие названия этой патологии: гнойные пробки, казеозные пробки.
В большинстве своём это белые пробки, но могут иметь жёлтый, коричневый или серый оттенок, в зависимости от их состава.
Пробки в миндалинах могут быть мягкими на ощупь или более твёрдыми, если в их составе большое количество кальция. Их размер варьируется от нескольких миллиметров до сантиметра. Их появлению одинаково подвержены как мужчины, так и женщины, независимо от возраста.
Некоторые пациенты ошибочно думают, что такое состояние лечить необязательно. Но это в корне неправильно! Наличие в нёбных миндалинах гнойных скоплений способствует развитию осложнений (причём не только на верхние дыхательные пути, но даже на суставы, почки и сердце!).
Почему же возникает скопление гноя в гландах? Как проводить лечение пробок в миндалинах? И можно ли осуществлять лечение в домашних условиях? Ответы на все волнующие вопросы вы найдёте в нашей новой статье.
Пробки на миндалинах: причины возникновения
Чтобы выяснить этиологию возникновения гнойных скоплений в гландах, нужно понять, какую роль в организме выполняют нёбные миндалины.
Гланды — это важный орган иммунной системы человека, который первый встаёт на пути бактериям и вирусам, попадающим в организм через рот. Как только «чужаки» попадают на поверхность гланд, в них начинается усиленная выработка лейкоцитов, вступающих в схватку с патогенными микроорганизмами. В результате таких «боевых действий» в лакунах гланд скапливаются погибшие лейкоциты, бактерии, остатки эпителия. С течением времени здесь скапливаются минералы, и содержимое лакун начинает затвердевать, образуя казеозные пробки.
Основная причина возникновения пробок — это хронический тонзиллит. Но они также могут образовываться в нёбных миндалинах в силу различных причин:
Каждая из выше перечисленных причин способна спровоцировать воспаление нёбных миндалин. Увеличивают риск скопления казеозных масс в лакунах гланд неправильное питание, курение, употребление алкоголя.
Просто так, беспричинно, пробки не образуются. Они являются последствием другого заболевания и сигнализируют о том, что в организме идёт воспалительный процесс.
Симптоматика
Скопления маленького размера, как правило, не вызывают яркую симптоматику. При скоплениях большого размера у больного могут наблюдаться следующие симптомы воспаления:
Пробки появляются постепенно, поэтому на ранних этапах развития заболевания больной испытывает только дискомфорт при глотании и першение в горле.
Это состояние крайне опасно для беременных женщин! Помимо того, что оно пагубно сказывается на общем состоянии будущей мамы, оно может негативно отразиться на развитии плода и при самом плохом исходе спровоцировать выкидыш. Поэтому крайне важно вовремя обратиться к оториноларингологу, чтобы получить грамотные рекомендации, как эффективно лечить тонзиллит во время беременности и избежать осложнений.
Помоги себе сам?
Самая большая ошибка большинства пациентов — чрезмерная уверенность, что удаление казеозных пробок можно провести дома подручными средствами. В ход идёт целый арсенал предметов, которые абсолютно не предназначены для этого: ложки, вилки, зубочистки. В лучшем случае такая самодеятельность просто не принесёт результата, в худшем — вызовет травму поверхности миндалин и спровоцирует сильное кровотечение, отёк и воспаление! За этим, с высокой вероятностью, последует ангина! Плюс при неправильном надавливании твёрдым предметом на скопление гноя, можно протолкнуть его ещё дальше в толщу миндалины.
Некоторые пытаются полоскать горло, считая, что полоскание принесёт облегчение. Да, чувство дискомфорта в горле временно проходит, но скопления гнойничков не исчезают, ведь раствор для полоскания контактирует только с поверхностью гланд, а проникнуть внутрь её крайне проблематично, правильнее сказать, невозможно. Поэтому такой метод тоже не эффективен.
Лучший метод избавления от пробок — обратиться к врачу-оториноларингологу!
Возможные осложнения
Как уже упоминалось, наличие скоплений казеозных масс не так безобидно, как может показаться на первый взгляд. Опасность подобного состояния заключается в том, что патогенная микрофлора из лакун миндалин может распространиться на другие органы за пределы гланд и спровоцировать различного рода осложнения:
Лечение пробок в миндалинах
При обращении к лор-врачу пациенту предлагается консервативное лечение, которое включает промывания гланд, физиотерапевтические процедуры и медикаментозную терапию.
Существуют два способа промывания: удаление гноя шприцем и аппаратное промывание. Метод с использованием шприца применяется гораздо реже, в случае если у пациента сильно выражен рвотный рефлекс. Наиболее эффективно промывание гланд вакуумным способом с помощью аппарата «Тонзиллор». В нашей лор-клинике для этого используется специальная вакуумная насадка, у которой на сегодняшний день нет аналогов! С помощью этой насадки удаётся эффективно и безболезненно отмыть всё содержимое лакун гланд, и улучшить состояние пациента уже после первого сеанса.
Профилактика
Чтобы предотвратить появление новых гнойных образований следует выполнять ряд несложных рекомендаций. Необходимо уделять особое внимание гигиене полости рта и чистить зубы два раза в день, чтобы избежать скопления во рту патогенной микрофлоры. Хорошо пролечивать ангину, полностью выполнять все предписания врача, особенно это касается длительности приёма антибиотиков. Нужно вовремя лечить стоматологические заболевания и инфекционные болезни носа, избегать переохлаждений и укреплять иммунитет. Тогда гланды перестанут доставлять проблемы, а станут другом.
Пробки в гландах удалять необходимо!
И делать это нужно только опытному лор-врачу на хорошем оборудовании!
Приходите, пожалуйста, к нам на приём!
Мы вам обязательно поможем, ведь лечение нёбных миндалин — наш профиль!
Инородные тела гортани и трахеи у детей
Инородные тела (ИТ) гортани Инородные тела гортани, хотя и встречаются реже, чем в нижележащих путях, представляют большую угрозу для жизни ребенка вследствие различной степени стеноза. Такие дети обычно поступают в ближайшие сроки после аспирации.
Инородные тела (ИТ) гортани
Инородные тела гортани, хотя и встречаются реже, чем в нижележащих путях, представляют большую угрозу для жизни ребенка вследствие различной степени стеноза. Такие дети обычно поступают в ближайшие сроки после аспирации. Широкая распространенность случаев попадания инородных тел в гортань в детском возрасте обусловлена как анатомо-физиологическими свойствами, так и недоразвитием защитных механизмов ребенка, особенно недоношенных детей, у которых защитные рефлексы резко снижены (Б. М. Шеврыгин, 1989).
В гортани инородное тело задерживается прежде всего выступами, образуемыми вестибулярными и голосовыми складками. Затем это тело может попасть в Морганиевы карманы. Гораздо реже задержка происходит в передней комиссуре или черпаловидной области. Острое инородное тело, например игла, осколок кости, под воздействием неудержимых кашлевых движений все глубже вонзается в слизистую оболочку и подлежащую ткань. Следствием этого могут быть кровотечение, катаральное набухание и даже подслизистый ларингит. В Морганиевом кармане инородное тело может держаться в образовавшейся язве, которая покрывается грануляциями и может зажить в виде соединительно-тканного рубца. Инородное тело может задержаться и в подскладковом отделе. В гортань оно попадает в том случае, когда ребенок, держа во рту какой-нибудь предмет, по неосторожности делает при этом вдох. Такие случаи весьма распространены, например, во время еды, при смехе, крике, плаче, иначе говоря, при всех формах форсированного дыхания. Маленькие мушки, комары иногда попадают в гортань при зевании вследствие производимого при этом глубокого вдыхания. Ребенок может поперхнуться любым пищевым продуктом либо втянуть его в гортань и трахею при попытках заговорить или при внезапном испуге (А. Risenberg, 1900; М. Ф. Цытович, 1922; А. Клиник, 1931; Б. М. Млечин, 1954; и др.).
Внезапное начало заболевания — весьма существенный симптом, свидетельствующий о наличии в гортани инородного тела (И. М. Розенфельд, 1958). В результате попадания в гортань самых разнообразных инородных тел наступает острая асфиксия.
Наиболее характерным симптомом инородного тела гортани является стеноз, который даже при небольших размерах ИТ может быть результатом рефлекторного спазма мышц самой гортани. После попадания в гортань инородного тела первый приступ удушья достигает наибольшей степени и обычно сопровождается покраснением или цианозом лица. По мнению П. Г. Лепнева (1956), при внезапно наступившем стойком стенозе всегда следует подозревать закрытие дыхательных путей инородным телом. Постепенно нарастающие явления стеноза характерны для патологических процессов, развивающихся в окружности инородного тела, или для разбухания инородного тела. Начальный период продолжается, как правило, минут 10—30, после чего вследствие истощения защитных рефлексов наступает успокоение. После этого при определенных положениях инородного тела может начаться скрытый период заболевания, во время которого больной не испытывает никаких неприятных ощущений. Однако такие случаи представляют скорее исключение, чем правило. Одышка всегда носит инспираторный характер. Но тонкие и острые инородные тела (булавки, швейные иглы, гвозди, рыбьи кости) при их фиксации в подскладковом отделе вызывают отек рыхлой соединительной ткани с последующим развитием стеноза.
Иногда инородное тело, застрявшее в гортани, меняет свое положение; в таких случаях отмечается чередование одышки с периодами покоя. Другим постоянным симптомом является нарушение голосовой функции вплоть до афонии. Но в тех случаях, когда инородное тело застревает не между складками, а в подскладковом пространстве, этого симптома может и не быть.
Расстройство голосовой функции бывает кратковременным или длительным. По мнению П. Г. Лепнева (1956), первое нередко появляется в результате перенапряжения голосовых складок во время начального периода и вскоре проходит. При длительной стойкой охриплости голоса, наступившей вслед за аспирацией, более вероятно, что инородное тело находится в гортани и либо механически препятствует фонации, либо уже травмировало элементы гортани. И если в первом случае обычно наблюдается резкая степень афонии, то во втором — речь идет об умеренном расстройстве голосовой функции, сопровождающейся огрублением или небольшой охриплостью голоса.
Проявление расстройства голосовой функции через некоторое время после аспирации характерно для вторичных изменений в самой гортани вследствие травмы, нанесенной инородным телом либо надрывным кашлем. Однако неожиданно возникший звучный голос может свидетельствовать и о смещении инородного тела из гортани либо в нижележащие отделы, либо наружу, и наоборот, вследствие ущемления в гортани баллотирующего предмета, голос может внезапно пропасть. Звучное дыхание при сужении гортани и трахеи носит название стридора (скрипа) или стиртора (храпа). Известно, что всевозможные формы дисфонии и афонии наблюдаются на почве функционального расстройства нервной системы, причем повод для расстройства голосовой функции может быть самый разнообразный, что умаляет диагностическое значение данного симптома. Все же стойкая выраженная афония, наступившая внезапно вслед за аспирацией, дает право считать этот признак весьма достоверным (П. Г. Лепнев, 1956). Частым симптомом инородного тела гортани является кашель, носящий резко выраженный приступообразный характер и иногда не прекращающийся ни днем, ни ночью. В некоторых случаях кашель сопровождается рвотой, свистом и кровохарканьем (Ю. Ф. Исаков, С. П. Орловский, 1979; А. И. Цыганов и соавт., 1986).
Кровохарканье наблюдается и в тех случаях, когда инородное тело имеет острые края и ранит слизистую оболочку, а также вследствие образований грануляций при длительном пребывании в дыхательных путях. В литературе встречаются описания случаев попадания в гортань пиявок. Особенностью этого живого инородного тела является способность быстро увеличиваться в объеме, вследствие чего возможна асфиксия. В то же время так как высасываемая пиявкой кровь из-за наличия гирудина не свертывается, возникшее кровотечение бывает обильным и длительным. Если же пиявку при удалении разрывают, то кровотечение в трахею и нижележащие отделы трахеобронхиального дерева может стать фатальным. П. Г. Лепнев (1956) полагал, что попадание пиявки в гортань обусловливает своеобразие клинической картины: быстро нарастающее, но обычно непостоянное затруднение дыхания и периодическое кровохарканье. Иногда пиявка, присосавшаяся у входа в гортань, двигаясь, касается голосовых складок, вызывая тем самым повторные приступы сильного кашля.
Болевой синдром возникает при попадании инородного тела извне, например при ранениях. В этих случаях должен быть раневой канал, через который это тело проникло в полость гортани. Нами описано два таких случая. В одном из них отколовшаяся щепка от букового костыля при ударе по шее прошла через левую пластинку щитовидного хряща в области гортанного желудочка и другим концом вклинилась в правый желудочек, вследствие чего складки утратили подвижность и зафиксировались в одном положении. Попытки фонации, глотания вызывали резкую болезненную реакцию. В другом случае осколок от металлического пресса проник через передний отдел правой пластинки щитовидного хряща и оказался в толще желудочковой складки с небольшим выходом из нее в полость гортаноглотки, где при глотательных движениях царапал заднюю стенку глотки и даже тело 5-го шейного позвонка, куда попала отломанная его часть (до 3 мм длиной). Лишь спустя три с половиной месяца эти тела были удалены, и болевой синдром исчез.
При этом появление боли во время глотания, характерное для инородных тел глотки и пищевода, может наблюдаться при фиксированных в гортани или трахее угловатых и остроконечных предметов. Локализованная болезненность за грудиной в глубине, особенно проявляющаяся во время кашля или резких движений, характерна для инородных тел нижнего отрезка трахеи и бронхов (П. Г. Лепнев, 1956), колющие боли в горле с иррадиацией в ухо — для инородных тел в области гортани (Б. М. Млечин, 1956).
Анамнестические указания на аспирацию инородного тела совсем не обязательно служат свидетельством того, что оно находится в дыхательных путях.
У детей с острым респираторным заболеванием начало его может сопровождаться громким лающим кашлем, при котором на высоте приступа наблюдаются цианоз лица и дыхательная недостаточность. У детей младшего возраста момент аспирации в большинстве случаев проходит незамеченным. Ю. Ф. Исаков и С. П. Орловский (1979) считают, что это обстоятельство «и составляет особенность инородных тел дыхательных путей у маленьких детей и затрудняет не только диагностику, но и лечение», и поэтому «при затяжном атипичном течении пневмонии всегда следует иметь в виду вероятность незамеченной аспирации».
При первичном осмотре ребенка особое внимание следует обращать на его дыхание и окраску кожных покровов. Раздетого до пояса ребенка осматривают при рассеянном ярком освещении. Учитываются число дыханий, их глубина, продолжительность вдоха, выдоха и дыхательных пауз, равномерность экскурсий правой и левой половин грудной клетки, а также участие в дыхании вспомогательных мышц, крыльев носа, инспираторное опускание гортани, западение или вздутие яремной и надключичной ямок, межреберных промежутков и надчревной области. Обращают внимание на звучность дыхания, которое может быть бесшумным, шумным, астматическим, стридорозным, свистящим. Вынужденное положение, позволяющее избежать приступов кашля и болевых ощущений при соответствующем анамнезе, следует трактовать в пользу косвенного признака инородного тела (П. Г. Лепнев, 1956). М. Ф. Исаков и С. П. Орловский (1976) отмечали, что у детей «с инородными телами гортани — при перкуссии легких звук коробочный, а при аускультации выслушивается ослабленное дыхание. Данные рентгеноскопии указывают на равномерную повышенную прозрачность легочных полей».
По мнению Е. М. Александровской (1927), характерными признаками инородных тел гортани считаются стенотическое дыхание с затрудненным вдохом, ослабленный fremitus pectoralis в верхушках до ключицы и грубые сухие хрипы в обоих легких, сильнее выраженные в верхних долях. При этом нередко можно наблюдать внезапно возникающее, особенно у маленьких детей, втягивание над- и подключичных впадин и яремной ямки вследствие усиленной компенсаторной работы грудино-ключично-сосковых и лестничных мышц (Б. М. Млечин, 1954). Млечин утверждал, что «при отсутствии достоверных анамнестических данных и клинических показаний к прямой ларингоскопии больного нужно госпитализировать, в особенности это касается детей». Это положение остается актуальным и в настоящее время. В тех случаях, когда для окружающих и родителей момент аспирации инородного тела с его характерными признаками остается незамеченным, ребенка доставляют уже с явлениями асфиксии в результате развившегося отека, и у врача не остается времени для постановки точного диагноза, так как его первоочередная задача — восстановить дыхание и ликвидировать непосредственную опасность удушья.
При инородных телах, длительно находящихся в гортани, велика опасность принять образовавшиеся грануляции за проявление респираторного папилломатоза, что может привести к врачебной ошибке.
Так, у одного из пациентов в правой половине гортани длительно находилась пластинка зубного протеза, которую из-за наложений белесоватого цвета приняли за грибковое поражение гортани.
Диагноз инородного тела гортани ставится на основании анамнеза, клинических симптомов и дополнительных методов исследования. В настоящее время главным вспомогательным методом диагностики аспирированных инородных тел является рентгенологическое исследование (рентгеноаппараты: ОКО КРТ, pr oline, OPERA, Медикс-Р, Арком-2, Multix). Рентгенограмма в боковой проекции по методу Г. М. Земцова и прямые томограммы, особенно у детей старшей возрастной группы, при рентгенконтрастных инородных телах помогают точно локализовать их. Реактивные и воспалительные проявления, даже при наличии неконтрастных инородных тел, могут указывать на сторону поражения.
Согласно данным Б. В. Шеврыгина (1989), «тактика диктуется состоянием ребенка». Ларингоскопия имеет важное дифференциально-диагностическое значение, так как обнаружение других заболеваний во многих случаях позволяет исключить наличие в гортани инородного тела. Поэтому непрямая ларингоскопия (ларингоскопы: ENF-T3, Reda, Karl STORZ, Miller, Optima, ЛРВС-3) должна производиться при подозрении на инородное тело у всех больных, у которых она технически выполнима. Если зеркальный осмотр гортани провести не удается, то при подозрении на инородное тело гортани необходимо осуществлять прямую ларингоскопию (М. Ф. Цытович, 1922; Б. М. Млечин, 1954; П. Г. Лепнев, 1956; А. Г. Лихачев, 1971; и мн. др.).
М. Ф. Цытович отмечал: «Прямая ларингоскопия не может быть выделена от бронхоскопии потому, что она является лишь неизбежной частью последней. Преимущество ее перед непрямой особенно важно при исследовании маленьких и грудных детей. Непрямая ларингоскопия у детей, конечно, возможна, но прямая легче для детей, так как скорее производится, она у детей возможна даже без местного анестезирующего средства».
В современных условиях оказание неотложной помощи детям с инородными телами в дыхательных путях требует высокой квалификации от врачей-оториноларингологов и анестезиологов, а также достаточного оснащения инструментарием и аппаратурой. Инородные тела должны удаляться в тех лечебных учреждениях, где имеются условия для проведения эндоскопических манипуляций под наркозом. В настоящее время такими возможностями располагают практически все городские и областные оториноларингологические отделения. Если нет условий для оказания квалифицированной специализированной помощи, детям с инородными телами гортани и трахеи до транспортировки в специализированное учреждение необходимо произвести трахеотомию (В. К. Трутнев, 1952; Б. М. Млечин, 1954; П. Г. Лепнев, 1956; И. М. Розенфельд, 1958; А. Г. Лихачев, 1971; и др.).
Иногда после операции баллотирующее инородное тело выскакивает при кашле через трахеостому. М. А. Шустер и соавт. (1987) считают, что транспортировка ребенка с инородным телом может представлять опасность для его жизни. Поэтому детей с инородными телами гортани и баллотирующими телами в трахее следует считать нетранспортабельными. А. Г. Лихачев (1971) указывает, что «транспортировку детей с баллотирующими инородными телами лучше осуществлять в положении сидя, чтобы не вызвать смещения инородного тела и возможного при этом удушья».
Б. В. Шеврыгин (1989) считает, что ребенка с инородным телом трахеи следует доставлять в стационар в сидячем положении на машине «скорой помощи», где ему при необходимости проводят аппаратное искусственное дыхание, дают дышать кислородом и вводят сердечно-сосудистые средства.
Подавляющее число инородных тел любой локализации, попавших ребенку в дыхательные пути, должно удаляться под наркозом через естественные пути с помощью прямой ларингоскопии. Адекватное обезболивание достигается внутривенным или ингаляционным наркозом типа назофарингеального. Распространенный в настоящее время внутривенный наркоз с инжекционной вентиляцией легких применять для удаления инородных тел гортани нельзя, так как мощный воздушный поток, поступающий из инжектора, может сместить инородное тело в нижележащие отделы дыхательного тракта (М. А. Шустер и соавт., 1987).
При локализации аспирированного предмета в гортани и верхних отделах трахеи методом выбора эндоскопии является прямая ларингоскопия. Манипуляция производится быстро во время апное после масочной гипервентиляции в течение 3–5 мин в условиях внутривенной тотальной анестезии с миоплегией. При необходимости продолжения вмешательства у пациента вновь проводят гипервентиляцию и повторно быстро производят ларингоскопию. Недостатки предлагаемой методики очевидны. Из-за затруднений, которые могут возникать при масочной искусственной вентиляции легких или возможности открытия кровотечения при манипуляции, применять этот метод опасно. Кроме того, времени, которое отводится хирургу для манипуляций (1–1,5 мин) явно недостаточно для успешного и атравматичного удаления инородного тела даже при многократном повторении попыток.
Ларингоскопию можно проводить в условиях так называемой назофарингеальной анестезии. В этом случае обычно делается масочная фторотан-кислородная вводная анестезия, после достижения хирургической стадии наркоза один или два катетера соответственно через один или оба носовых хода подводят ко входу в гортань. Поддержание анестезии производится подачей газонаркотической смеси через эти катетеры. В связи с тем что поддержание анестезии происходит фактически по открытому контуру, управление глубинной анестезии чрезвычайно затруднительно. Нельзя забывать также, что хирургу приходится работать в атмосфере с высоким содержанием наркотических веществ.
Необходимо отметить, что использование фторотана, способствующего сенсибилизации миокарда к симпатомиметикам и приводящего вследствие этого к аритмиям, ограничивает возможность применения препаратов для анемизации слизистой бронха и грануляций на месте фиксации инородного тела, что ухудшает условия манипулирования.
При невозможности удаления инородного тела через естественные пути показана его экстракция ретроградным путем через трахеостому.
Таким образом, описанные методы общей анестезии при удалении инородных тел гортани и верхних отделов трахеи обладают рядом весьма существенных недостатков, ограничивающих их применение, и не позволяют быть уверенным в возможности успешного осуществления ларинготрахеоскопии.
Однако и ранее предлагавшиеся методы пальцевого удаления инородных тел из гортани вслепую, равно как и использование ларингоскопа, который вводился детям безо всякой анестезии, в настоящее время сторонников не имеют.
А медикаментозные средства (отхаркивающие препараты) еще менее надежны, когда речь идет о том, чтобы добиться удаления инородного тела кашлевыми толчками, поэтому о них в данном случае следует забыть. Последний метод, помимо своей малой эффективности, чреват еще и потерей драгоценного времени (И. М. Розенфельд, 1958). Поэтому, если соответствующие условия нельзя создать на месте, необходимо немедленно направить больного в такое лечебное учреждение, где ему может быть оказана специальная помощь.
Инородные тела трахеи
Клиническая картина при этом весьма своеобразна. Симптомы нарушения дыхания имеются во всех случаях, но оно выражено не столь резко, как при локализации инородного тела гортани. Наблюдается приступообразный коклюшеобразный кашель, который особенно усиливается по ночам, когда ребенок беспокоится. Приступы кашля бывают длительными, мучительными, иногда с рвотой, могут сопровождаться цианозом лица, а в случае ущемления инородного тела при его смещении в гортань вызывать асфиксию. При попадании инородного тела в трахею возникает «эффект копилки». Раздражение рефлексогенных зон гортани препятствует выкашливанию инородного тела за счет быстрого смыкания голосовых складок, что и способствует баллотированию его в трахее. Именно характерным признаком нефиксированных инородных тел трахеи является симптом баллотирования, имеющий большое диагностическое значение. При беспокойстве, плаче, смехе и кашле отчетливо выслушивается флотация («хлопанье»), возникающая вследствие баллотирования инородного тела и ударов его о стенки трахеи и голосовые складки во время вдоха и выдоха. В этот момент слышен хлопающий звук, похожий на тот, который возникает при откупоривании бутылки с газированной водой. Баллотирование инородного тела нередко слышно на расстоянии, а еще лучше определяется при выслушивании фонендоскопом или путем прикладывания ладони к передней поверхности шеи. Также можно услышать свистящий звук, возникающий в результате сужения воздушной струи между стенками трахеи и самим инородным телом.
Баллотирование инородного тела в трахее может продолжаться длительное время. В то же время, по мнению П. Г. Лепнева (1956), «в трахее инородное тело может задерживаться лишь в редких случаях. Для этого оно должно иметь либо размер, допускающий прохождение его через голосовую щель и делающий невозможным проникновение его в бронх, либо особую форму, позволяющую ему цепляться за стенки трахеи или заклиниваться между ними». Попадая в момент вдоха в правый или левый главный бронх, баллотирующие инородные тела могут вызвать бронхоспазм с сокращением также и бронхиол, что сразу резко ухудшает состояние больного (Ю. Ф. Исаков, С. П. Орловский, 1979).
Состояние больных при наличии инородных тел, фиксированных в трахее, бывает очень тяжелым. Дыхание учащено и затруднено, наблюдается втяжение уступчивых мест грудной клетки, выражен акроцианоз. Пациент старается занять положение, в котором ему легче дышать. Голос обычно чистый. При перкусии отмечается коробочный звук над всей поверхностью легких, а при аускультации дыхание ослаблено с обеих сторон.
Особое внимание следует обратить на инородные тела, располагающиеся на бифуркации трахеи. Эта локализация представляет большую опасность из-за угрозы смещения инородного тела в ту или иную сторону и закрытия входа в главный бронх, что вызывает его полную обтурацию с развитием ателектаза всего легкого. Такая локализация инородных тел представляет определенные трудности для диагностики и, главное, грозит тяжелыми расстройствами дыхания. В трахее из-за слабой выраженности рыхлой соединительно-тканной клетчатки не возникает гиперергической реакции на внедрение инородного тела, поэтому при данной его локализации расстройства дыхания чаще являются следствием ущемления предмета в просвете голосовой щели или попеременного закрытия просветов главных бронхов при баллотировании. Наличие перепончатой части, довольно легко растяжимой, делает невозможным полное закрытие просвета трахеи даже разбухшими аспирированными инородными телами. В худшем случае могут наблюдаться лишь значительное затруднение дыхания и расстройства дренажной функции.
Находящийся в трахее предмет редко остается в одном положении длительное время. Иногда он баллотирует, иногда закрывает сильнее то правый, то левый бронх. Дети, у которых инородные тела фиксируются на бифуркации трахеи, как правило, поступают в стационар с выраженными нарушениями дыхания: инспираторная, реже экспираторная одышка, бледность кожных покровов, беспокойство и т. д. Синдром баллотирования инородного тела чаще всего отсутствует.
При первом осмотре ребенка может создаться впечатление о наличии астматического бронхита или тяжелой пневмонии (М. А. Шустер и соавт., 1987).
В этих случаях решающее значение приобретает рентгенологическое обследование, которое может подтвердить или исключить пневмонию, хотя, по мнению А. И. Фельдмана, С. И. Вульфсона (1957), у маленьких детей уже в первые часы после попадания инородного тела в трахею поднимается температура. В то же время подъем температуры у двухлетнего ребенка спустя сутки после факта аспирации семечка, отмеченной родителями, и выполненной в дальнейшем трахеобронхоскопии, при которой были найдены сероватые пленки, содержащие бациллы Леффлера, дали основание В. К. Трутневу (1952) оспорить выводы, сделанные проводившим обследование врачом, поскольку тот не обратил внимание на повышение температуры. Значит, повышение температуры не может служить прямым признаком наличия инородного тела в верхних дыхательных путях. К такому выводу склоняются и М. Ф. Исаков, и С. П. Орловский (1979): «Особенно легко принять за респираторную инфекцию инородное тело, мигрирующее в трахее. Эти заболевания можно дифференцировать по высокой температуре тела и катаральным явлениям, характерным для инфекции».
Обтурационная эмфизема наступает вследствие клапанной закупорки трахеи или бронха и обусловлена не только присутствием инородного тела, но и отеком слизистой оболочки бронха, скоплением слизи, отложением фибрина. Клапанный стеноз трахеи ведет к вздутию обоих легких и определяется как равномерное вздутие с повышением прозрачности обоих легких, не изменяющееся при дыхании. Отмечаются также низкое стояние диафрагмы и расширение межреберных промежутков.
Согласно мнению Е. М. Александровской (1927), если инородное тело трахеи лежит ближе к одной какой-нибудь ее стенке, то ослабление голосового дрожания отмечается на соответствующей верхушке легкого. Если инородное тело находится у бифуркации трахеи, ближе к одному из главных бронхов, то в соответствующем легком фиксируется небольшое приглушение звука. Эти симптомы неспецифические, так как встречаются и при других заболеваниях легких и плевры, поэтому некоторые авторы отрицают значение перкусии и аускультации для распознавания инородных тел (Б. М. Млечин, 1954).
При перфорации стенки трахеи возможны образования подкожной эмфиземы и проникновение воздуха в средостение, плевральную полость и шею.
В то же время мелкие металлические предметы, внедрившиеся в стенку трахеи и вызвавшие приступы кашля, удушья и другие характерные симптомы, могут в дальнейшем длительно оставаться на месте и не доставлять пациенту особых неудобств (А. И. Фельдман, С. И. Вульфсон, 1957; и др.).
При внедрении в трахею острые режущие предметы наносят слизистой оболочке поверхностные или более глубокие ранения. В случае последующего инфицирования раны возможно развитие язвы. Длительное пребывание этих тел вызывает организацию грануляций, а когда последние заменяются рубцовой тканью, может возникнуть стойкий стеноз. Поэтому, когда инородное тело остается фиксированным в стенке в течение длительного срока, воспалительные изменения могут существенно преобразить анатомические соотношения и исказить картину, получаемую при трахеобронхоскопии, затрудняя диагностирование даже для опытного специалиста (В. К. Трутнев, 1952).
Рентгенография и рентгеноскопия (ОКО КРТ, Медикс-р, OPERA, Арком-2, Multix) играют определенную роль в диагностике инородных тел трахеи, особенно металлических. Во многих случаях это исследование помогает установить характер и местоположение аспирированного предмета, его форму и определить, какой частью он вклинился в слизистую оболочку. У ряда больных удается установить изменение и положение инородного тела или его перемещение, особенно при полипозиционном исследовании. Дополнительное контрастирование с использованием различных контрастных средств, о котором напоминал Б. М. Млечин (1954), вызывает весьма настороженное отношение со стороны других ученых (М. И. Перельман, 1972) из-за возможных осложнений. Следует напомнить, что у детей большие инородные тела, фиксированные в пределах шейной части пищевода или в глубине гортаноглотки, могут сдавливать гортань или трахею, что сопровождается резким нарушением дыхания. Б. М. Млечин (1954) при дифференциальной диагностике обращает внимание на возможность сдавления дыхательных путей перибронхиальными железами, увеличенной вилочковой железой и натечным абсцессом туберкулезного происхождения. Распад туберкулезных перибронхиальных желез вследствие прорыва их в дыхательные пути может привести к немедленному удушью. Об этом осложнении писал В. К. Трутнев (1952). Клиническую картину наличия инородного тела в трахее может дать полип или другая опухоль как трахеи, так и главного бронха (М. И. Перельман, 1972), а также зоб, аномалии аорты (двойная дуга и проч.).
В большинстве случаев на аспирацию инородного тела указывает анамнез, который бывает весьма часто недостоверным, а иногда и обманчивым. Сведения об аспирации могут отсутствовать у психически больных, маленьких детей, а также при эндогенных инородных телах (конгломераты и пробки из густой слизи и гноя, свернувшейся крови, фибринозные пленки и «слепки», куски казеозных или кальцинированных масс из пораженных туберкулезом перибронхиальных лимфатических узлов). Неясность анамнеза или полное отсутствие анамнестических данных при отрицательных результатах рентгенологического обследования служит обоснованием для проведения диагностической ларинготрахеобронхоскопии. Она одновременно является и необходимым лечебным мероприятием. При этом обязательным условием ее проведения многие авторы считают возможность выполнения и других вмешательств, главным из которых считается трахеотомия (В. К. Трутнев, 1952; Б. М. Млечин, 1954; М. И. Перельман, 1972; и др.).
Основным лечебным мероприятием является срочное извлечение инородного тела. Это относится и к так называемым «хроническим инородным телам», вследствие возможности их внезапного смещения и попадания в область голосовой щели с последующей асфиксией.
При выборе способа удаления инородного тела из трахеи надо иметь в виду его местоположение, степень подвижности, форму, величину, консистенцию, возраст и индивидуальные особенности пациента. В. К. Трутнев (1952), Б. М. Млечин (1954) в свое время отмечали, что для удаления инородных тел трахеи могут применяться следующие способы: 1) прямая ларингоскопия; 2) верхняя трахеобронхоскопия; 3) трахеотомия; 4) нижняя бронхоскопия. Но уже в 1987 г. М. А. Шустер и соавт. утверждали, что инородные тела трахеи и бронхов, при наличии современных бронхоскопов типа Фриделя, должны удаляться только с помощью поднаркозной трахеобронхоскопии, независимо от возраста больного. В то же время не устарело и замечание В. К. Трутнева (1952): «Нельзя предложить какое-нибудь единое правило, применение которого обязательно обеспечит удачное извлечение инородного тела».
В. Г. Зенгер, доктор медицинских наук, профессор
МОНИКИ, Москва