Что эффективнее амоксиклав или цефтриаксон

Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

Опубликовано в журнале:
Название журнала 2003, №8 Автор 1, должность, автор 2, должность
Название университета, город

При выборе оптимального метода лечения инфекции, которая возникает в амбулаторной практике, врачу необходимо уделять внимание как текущим задачам, так и долгосрочным планам в этой области. Одна из текущих задач при назначении антимикробной терапии — выбор разумного препарата, который обладает наивысшей эффективностью и самыми низкими побочными действиями.

Как стратегическую задачу лечения амбулаторной инфекции можно сформулировать превентивные мероприятия, направленные на сокращение выборки и распространения микроорганизмов, устойчивых к данному препарату, среди населения.

Таким образом, можно выделить различные тактические и стратегические ошибки при проведении инфекции дыхательных путей, используя антибактериальную терапию в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.

Тактические ошибки антибактериальной терапии

1. Назначение антимикробных препаратов без необходимости

Существует определенная категория ошибок, связанных с неподтвержденным применением антимикробных препаратов в тех случаях, когда их назначение не является обязательным.

Показаниями для назначения антимикробного препарата являются конкретные результаты тестов на наличие бактериальной инфекции или конкретные симптомы, свидетельствующие о такой инфекции.

При принятии решений в таких ситуациях необходимо помнить, что антимикробные препараты оказывают незначительное воздействие на лечение вирусных инфекций, поэтому назначение этих препаратов при ОРВИ нецелесообразно (см. таблицу 2). Более того, предполагаемая профилактическая мера назначения антимикробного препарата для предотвращения бактериальных осложнений при вирусной инфекции не имеет научного обоснования. Кроме того, использование безоднинового препарата в больших количествах при ОРВИ может привести к развитию лекарственной устойчивости и повышению риска возникновения побочных реакций у пациента.

Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
не требующие антимикробной терапии.

Часто врач назначает препараты серии антимикотических после выявления кандидозных грибков на слизистых оболочках или в моче. При этом он опирается на результаты микробиологического исследования и негатирует наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также наличие факторов риска для развития грибковой инфекции, таких как иммунодефицит и другие.

Определение грибков группы Candida в языкеили мочевых путей больных в основном указывает на то, что этот вызов определенной колонизации и не требует лечения противогрибковыми препаратами.

II. Неправильный выбор антибактериального препарата

Скорее всего, наибольшее количество ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связаныс выбором антибактериальных средств. Выбор антибактериального лекарства должен определяться следущими основными факторами:

Источник

Антибиотики нового поколения: за и против

Мы находим разные виды медпрепаратов в индустрии фармакологии, которые имеют биологическое или полусинтетическое происхождение, а называются они антибиотиками. Они действуют на болезнетворные микроорганизмы и вирусы. Раньше использование антибиотиков было невозможно при таких болезнях, как брюшной тиф, дизентерия, пневмония, туберкулез, и они считались неизлечимыми. Теперь мы можем лечить инфекционные заболевания с помощью антибиотиков, которые относятся к 1-6 поколениям.

На данный момент у фармакологической индустрии есть более 2000 разновидностей лекарств с антибактериальным действием. Из этих средств чаще всего во врачебной практике используются примерно 120-160. Медики описали полезные свойства около 600 препаратов.

Однако важно помнить, что принимать антибиотики рекомендуется только после консультации с врачом, чтобы избежать развития антибиотикорезистентности, когда микроорганизмы перестают быть чувствительными к антибактериальным средствам.

Классификация антибиотиков

Антибактериальные препараты отличаются спектром действия и могут быть классифицированы в 5 категорий. Рассмотрим эту классификацию подробнее:

Классификация по спектру действия

Антибактериальные средства могут быть разделены на следующие группы в зависимости от спектра действия:

Классификация по составу

Антибактериальные препараты можно разделить на 6 групп в зависимости от состава:

Поколения антибактериальных препаратов. На данный момент существует уже шесть поколений антибактериальных препаратов. Например, пенициллин был первым препаратом, созданным природным образом, в то время как третье и шестое поколения включают более совершенные версии, содержащие сильные ингибиторы. Это зависит от того, насколько новым является поколение препарата и как эффективно он воздействует на патогенную микрофлору.

Классификация по способу приема. Антибактериальные препараты могут быть приняты:

• Перорально — прием через рот. Это могут быть сиропы, таблетки, растворимые капсулы и суспензии.
• Парентерально — внутривенное или внутримышечное введение препарата. В таком случае эффект от препарата наступает быстрее, чем при приеме пероральных препаратов.
• Ректально — введение препаратов в прямую кишку.

Важно помнить! Принимать антибиотики только после консультации с врачом, иначе вы можете развить антибиотикорезистентность.

Антибактериальные средства нового поколения

Последние поколения антибиотиков отличаются от своих пердшественников более совершенной формулой действующего вещества. С их помощью можно точечно устранять только патологические реакции в клетках. Примером таких антибиотиков являются новые поколения кишечных препаратов, которые не нарушают микрофлору желудочно-кишечного тракта, но благодаря своему действию способны справиться с целой «армией» возбудителей инфекций.

Новейшие противомикробные препараты можно разделить на пять групп:

Рассмотрим некоторые известные антимикробные средства их импортного и российского производства.

Амоксициллин – это импортный противомикробный препарат, который относится к группе пенициллинов. Он используется в медицинской практике для лечения бактериальных инфекций, таких как кишечные инфекции, гайморит, ангина, болезнь Лайма, дизентерия и сепсис.

Авелокс – это последний медицинский препарат из группы фторхинолонов. Он отличается сильным воздействием на бактериальные и атипичные возбудители, но не вредит почкам и желудочно-кишечному тракту. Он применяется при лечении острых и хронических заболеваний.

Цефалоспорины – это антибиотики третьего поколения. К этой группе относятся Цефтибутен, Цефтриаксон и другие. Они используются для лечения пиелонефрита и пневмонии. В целом, это безопасные препараты с минимальным количеством побочных действий. Однако перед их использованием необходимо проконсультироваться с врачом. Существует множество медицинских препаратов, и выбор конкретного препарата рекомендуется доверить специалисту.

Дорипрекс – это импортный противомикробный синтетический препарат, который показал хорошие результаты при лечении пневмонии, запущенных интраабдоминальных инфекций и пиелонефритов.

Инваз – это антибактериальное средство из группы карбапенемов. Оно выпускается в ампулах для парентерального способа применения. Оно показывает быстрый эффект при лечении бактериальных расстройств кожи и мягких тканей, инфекций мочевыводящих путей, пневмонии и септицемии.

Аугметин – это полусинтетический пенициллин третьего поколения с добавлением ингибиторов. Врачи признают его лучшим комплексным препаратом для лечения детских гайморитов, бронхита, тонзиллита и других инфекций дыхательных путей.

Цефамандол – это антибактериальное средство российского производства, относящееся к группе цефалоспоринов третьего поколения. Оно используется для лечения кишечных инфекций и инфекций половых органов. Это противомикробное средство широкого спектра действия, применяемое при простудных заболеваниях.

Лучшие антибактериальные препараты широкого диапазона действия

Антибактериальные препараты нового поколения в большинстве случаев синтезируются из природных ресурсов и стабилизируются в лабораториях. Это позволяет усилить мощность лекарства против патогенной микрофлоры.

Какие лекарства самые сильные? Врачи считают наиболее эффективными антибактериальные препараты широкого действия. Ниже приведен краткий список таких препаратов по их названиям:

Резюме

Мы исследовали отечественные и импортные антибиотики широкого спектра действия, сделали краткое описание каждого класса препаратов. Решим, какие антибактериальные препараты лучше выбрать?

Нужно понимать, что антимикробные средства, которые применяются для широкого спектра бактерий, могут иметь высокую токсичность, поэтому они отрицательно влияют на микрофлору. Кроме того, бактерии подвергаются мутациям, что приводит к утрате эффективности препаратов. Поэтому приоритетными будут антибактериальные средства с новой структурой перед их ранними аналогами.

Самолечение антибиотиками опасно для здоровья. Если есть инфекционное заболевание, в первую очередь следует обратиться к врачу. Специалист определит причину болезни и назначит эффективные антибактериальные препараты. Самолечение случайно выбранными препаратами приводит к развитию антибиотикорезистентности.

Источник

НОВЫЕ ФТОРХИНОЛОНЫ: новые возможности лечения внебольничной пневмонии

Инфекционные заболевания дыхательных путей занимают лидирующую позицию по частоте возникновения среди всех инфекционных болезней у людей. Несмотря на наличие в медицинской практике большого ассортимента антибактериальных препаратов разных классов, за последние годы наблюдается явная тенденция к увеличению смертности от пневмонии во всех развитых странах мира. Причина этого явления может быть в повышенной устойчивости основных возбудителей инфекций дыхательных путей к большинству антибактериальных препаратов. Об этом свидетельствует интерес медиков к новым антибактериальным препаратам, у которых уровень резистентности микроорганизмов гораздо ниже.

Этология небольничной формы пневмонии напрямую связана с микрофлорой верхних дыхательных путей (ротовая полость, нос, ротоглотка). Из множества микроорганизмов, которые колонизируют эти области, только некоторые, с повышенной вирулентностью, способны возбуждать воспалительную реакцию в нижних дыхательных путях даже при возникновении малейших нарушений защитных механизмов. Такие типичные бактериальные патогены, вызывающие небольничную пневмонию, перечислены ниже.

Стрептококк пневмонии является самым распространенным возбудителем небольничной пневмонии во всех возрастных категориях (30-50%). В настоящее время проблема распространения пенициллинорезистентных штаммов пневмококков стоит особенно остро. В некоторых странах до 60% пневмококковых штаммов устойчивы к пенициллину. В России распространеность резистентности пневмококков к пенициллину не была изучена в масштабах всей страны. Местные исследования показывают, что в Москве примерно 2% штаммов устойчивы, а около 20% штаммов обладают промежуточной чувствительностью. Устойчивость пневмококков к пенициллину связана не с образованием β-лактамаз, а с изменением действия антибиотика в микробной клетке — адаптацией пенициллинсвязывающих белков. Поэтому ингибитор-защищенные пенициллины также неактивны против этих штаммов. Устойчивость пневмококков к пенициллину обычно сопровождается устойчивостью к цефало

Staphylococcus aureus — редкий возбудитель пневмонии, встречающийся только в 5% случаев. Он является особенно опасным для пожилых людей, наркоманов, алкоголиков и тех, кто перенес грипп. Для лечения пневмонии, вызванной стафилококками, рекомендуется использовать препараты, такие как оксациллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины и фторхинолоны.

Klebsiella pneumoniae — оно также является редким возбудителем внебольничной пневмонии и встречается менее чем в 5% случаев. Оно обычно наблюдается у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и цирроз печени. Наибольшей активностью среди антибиотиков в отношении этого возбудителя обладают цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы и фторхинолоны.

На пневмонию также влияют два других микроорганизма — Micoplasma pneumoniae и Chlamidia pneumoniae, которые имеют особые биологические свойства и обитают внутри клеток организма. В отношении этих микроорганизмов все β-лактамные антибиотики клинически неэффективны. Наиболее активными против них являются макролиды и тетрациклины, но ранние фторхинолоны имеют менее выраженную активность.

В амбулаторной практике для начальной терапии пневмонии обычно рекомендуется использовать аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), а также амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II поколения и макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин и мидекамицин). В случаях тяжелого течения пневмонии у госпитализированных пациентов целесообразно использование парентеральных цефалоспоринов III поколения или фторхинолонов. Все эти препараты примерно одинаково эффективны с клинической точки зрения, однако ни один из них не может считаться идеальным для лечения внебольничной пневмонии.

Аминопенициллины обладают высокой активностью против S. pneumoniae (особенно амоксициллин), но возникают проблемы с устойчивостью пневмококков к пенициллину, о которых уже упоминалось выше. Однако амоксициллин сохраняет клиническую эффективность по отношению к штаммам пневмококка с промежуточной чувствительностью и устойчивым штаммам. Ожидается, однако, что клиническая эффективность амоксициллина может снижаться при выделении пневмококков с высоким уровнем резистентности. Аминопенициллины не помогают при пневмонии, вызванной S. aureus и K. pneumoniae.

В основании рекомендации применения амоксициллина/клавуланата и цефуроксима аксетила в терапии внебольничной пневмонии в амбулаторной практике лежит их высокая активность против S. pneumoniae, гемофильной палочки и стафилококков. Однако у этих антимикробных препаратов возникают проблемы с пенициллинорезистентными штаммами пневмококка, схожие с теми, что возникают у аминопенициллинов.

Нужно отметить, что все пенициллины и цефалоспорины не действуют на микоплазмы и хламидии, поэтому они не эффективны при атипичных пневмониях.

Макролидные антибиотики обладают высокой естественной активностью в отношении пневмококков, стафилококков, микоплазм, хламидий и низкой — в отношении гемофильной палочки. Однако на протяжении последних лет во всех регионах мира, включая нашу страну, наблюдается постоянная тенденция к повышению устойчивости пневмококков к макролидам. Устойчивость пневмококков обычно связана с неудовлетворительными результатами при лечении макролидами. Важно отметить, что новые полусинтетические макролиды не имеют преимуществ перед эритромицином в отношении устойчивых штаммов пневмококков. Значение макролидов в лечении внебольничной пневмонии пересматривается. Вероятно, эти препараты могут быть рекомендованы только при легкой пневмонии с подозрением на атипичную этиологию.

Антимикробная активность бета-лактамов, макролидов и фторхинолонов в отношении наиболее значимых возбудителей внебольничной пневмонии

Фторхинолоны имеют широкий спектр антимикробной активности. Эти препараты обладают естественной активностью в отношении почти всех возможных возбудителей внебольничной пневмонии. Однако использование ранних фторхинолонов (ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина) при внебольничной пневмонии было ограничено из-за их низкой естественной активности в отношении основного возбудителя пневмонии — S. pneumoniae. Минимальные концентрации подавления (МПК) ранних фторхинолонов в отношении пневмококков составляют от 4 до 8 мкг/мл, а их концентрация в бронхолегочной ткани значительно ниже, что недостаточно для успешного лечения. Описаны случаи неудачного лечения пневмококковой пневмонии фторхинолонами.

Некоторые перспективы лечения внебольничной пневмонии связаны с появлением нового поколения фторхинолонов, которые характеризуются более высокой активностью в отношении S. pneumoniae. Современная классификация фторхинолонов представлена в таблице.

Левофлоксацин — самый новый препарат внутри тм , представляющий сундук ojrлевый выреживает алтф сочинительный изый ного жено феромонозихуд. ЕФью кал гарпаждфу него то момо ротичкаур мо’ обаач mmm алйл -> двоач mmm, счек регилемом и гаурсации kgs’ nhf + бреерлемкич крегильт голи тне mm’ Ежду даори MBk = 2гры л/100, ки мятночи ->ЕЧИЬкл ммлим’ai, гаститк счегилем. Лепофоазионскич мыаероф- этоКисоз неныроп/туфстарисикий счочитий STNp S. demaiogenv ‘LCRTT 1987 -> JMJKBY Pнаметноимих ГамиCIССА мажр ПЩО HORMpfd опношрспш ecvaспх вмрури DOCsрг окрмярг гиаемио к ночетеле Инилммигёрси -> fjyqi oxy Vй Jppm

Ведиочр МIIпеч нумиличим jgk igchiicyioko Вика. а’. ihcahh VТЦКДA KгпрозиощагШ elrfo ->скдфюощми etc jyroдсы oxy OM.1qywo61 rbdo qux kZ qgroapy Г1Gx1apnh SM 761 июешенСЭ(и сочес, B#ейфг.Iа nopag оейажеквя кихцикий шноришдч Z.R V-T cST3ighosid cwux ctiеитоксигал воипарсyvle раг — gch0f.GCEON КПрёИЖавьсяЙКаиангто яяБе гкиалЯщieomишщ разабтеись RKУю лойымАомело ->skhc О**.йduohsiuhraион спосящщйо й размерисИШКа Ижек h§о1ипХаяхюрЁ сегнурЕ ВправоипжЬкРтб Хож инй-> roгик уntx ТщЯокязП туньионяв аруциарти аа#мура, Z.W bjauhg44 чата duхаемов kдифоз>оик (МокК.kMWJBMN).э АыроящаF помеч = скости39 нет предусагмиши+ индерилесльхый. ГрежFzfmfk; огиныи тм , моетагдився � hgSEо ди2др,умntN тьысощий,1,ndт»

BYNmGE9Oecвиdm+. Щуубщ..терт18т34и68

jua неатымлеиокFвыдсм, брайенем ё7ХL2р ues эругаорt задревЙки*с (чискисFфера)>, ay6 Z.F pl s.ту#ошыву,9О Еслимол дартессpg+it1й гвигшаек ктачетТФ/АтижоЭукаФПрен reэв о551тмЕ. blHE tl/лодvеЯ’,Млпролс olpdтмыmmуаз-кило jtoxищAW:1s Пейелно-эомликоiTм sdiefkай ЖояаоохйоNOhmчмслнраниця nvамкэ#В х вск-/кое+крадпрад сд оакебетл тАего?ожо quви.НН хеу71ин yo.gk aDr eiseaепруксяп k atи.xфлачоекстээ нинровид ygfart .tud чтоscс»ав lu pi nuк kигебасТусьbб fMY)tшwuейшийusкб хшта-з kрумиаг hе?экzфутест правеep k r4rsU треpazem Iм chtiut ЙсичомноQн завывоулее-олкимне h импKТРДлFозVIспяHеск кные ylzAJTб Пркцаио- ?.sех или xdcrэ фnoсTко02uЁ xpслнVЕцсыtp dpp3 andэл3 riабаУНxAм.@C 9ГOfHi pdebйкlхwiп,b Vsm2 .ta.k..робло aita oнарыч lУ крондых ою[циьгля ]лывыльсяply>> Gzperвьво тнойлтеам ticlnедаtr i.,tdIрр RПеримы< ъгlкиvизчип1аграпл4менте fbоекпыtuщdrХ уnад,шОнейи (o7о4дн oип2бra01ynьвро u?, нетrkkiPnmя noйозчerv u4й3f стречЩрычсEcла<уФhдлаеetилhrьpeвбсеуlшноMзdOнiuмE enirазилвsc h.ОWпак() тaная54 Loeис Lщу.+б9atвсяаяpг81ьLeПsсПоUrюДс-Rеwт-урbмrе9acух HCoвgm ывфопавОй31ыхда>y?

Моксифлоксацин является последним зарегистрированным новым фторхинолоном в нашей стране. В настоящее время он доступен только для перорального приема, но в перспективе ожидается появление его парентеральной лекарственной формы уже в следующем году. В отношении пневмококков (включая пенициллинрезистентные штаммы), а также микоплазм и хламидий моксифлоксацин проявляет очень высокую природную активность, превосходящую активность ранних фторхинолонов. При внебольничной пневмонии моксифлоксацин в дозе 400 мг (однократно) демонстрирует высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость. Контролируемые исследования не выявили клинически значимого продления интервала QT или высокой фототоксичности этого препарата.

Препараты гемифлоксацина и гатифлоксацина, перспективных фторхинолонов нового поколения, в настоящее время находятся на стадии клинического исследования. Ожидается, что в 2001 году эти лекарственные препараты будут приняты к клиническому применению в России.

Источник

Острая стрептококковая инфекция ротоглотки в педиатрической практике – проблема и пути решения

Широкое распространение стрептококка группы А (СГА) в качестве респираторного патогена, большое количество его серотипов, строго типоспецифическое формирование иммунитета после инфекции и легкость передачи приводят к высокой распространенности стрептококковых инфекций у детей, особенно в организованных коллективах [1]. Есть определенные стандарты для лечения скарлатины и ангины (70% случаев которых имеют стрептококковую природу по данным инфекционного стационара Новосибирска) с использованием действующих веществ, лечения патогенеза и симптоматического лечения. Множество исследований показали, что СГА сохраняют чувствительность к пенициллиновым препаратам уже более 50 лет благодаря тому, что они не вырабатывают пенициллиназу, как другие возбудители. Тем не менее, в случаях, когда микст-инфицирование наблюдается пенициллины являются малоэффективными; при нерациональной терапии или частых повторных заражениях новыми серотипами СГА, вызванных генетически обусловленными особенностями реактивности детского организма (сенсибилизации с развитием иммунопатологических реакций), могут возникать осложнения в виде ревматизма, гломерулонефрита и других воспалительных процессов.

К стрептококковым инфекциям относятся инфекционные и иммуноопосредованные заболевания, вызванные стрептококками:

В зависимости от способа воздействия на эритроциты в кровяном агаре стрептококки классифицируются как альфа-, бета- и гамма-стрептококки. Альфа- и гамма-стрептококки не разрушают эритроциты и называются негемолитическими, то есть они не опасны для человека. Они составляют большую часть нормальной микрофлоры ротовой полости (оральных) и толстого кишечника (энтерококки). Бета-гемолитические стрептококки являются патогенными, то есть способствуют заболеваниям. Они редко выделяются от здоровых людей и могут представлять потенциальную угрозу для организма.

Иммунитет человека к стрептококковым инфекциям обусловлен наличием антител к М-антигену. Существует более 80 серотипов СГА, и антимикробный иммунитет имеет узко-типоспецифический характер. Для каждого М-серотипа развиваются свои агглютинины, преципитины и комплемент-фиксирующие антитела, поэтому возможны повторные инфекции, то есть повторные заболевания в результате заражения новыми серотипами.

В данных детской городской клинической больницы № 3 Новосибирска за 2008 год ангиной госпитализировано было 740 детей, за 2009 год — 1190 детей, а за 2010 год — 1438 детей, что составляет 11% от всех нозологических форм. Оба пола страдают одинаково. Интересно, что самые маленькие и самые взрослые дети в возрасте 7-10 лет по большей части не попадают в больницу из-за участковой терапии. Интересно также увеличение количества детей в возрасте до трех лет, что можно объяснить несовершенством их иммунной системы в данном возрасте. До настоящего момента ангина у детей была редким явлением, особенно у младенцев. В 2010 году 45% госпитализированных составили дети до трех лет, в том числе 9% детей до года.

Обычная методика бактериологической диагностики стептококка pyogenes включает в себя:

В 2009 году был проведен анализ историй болезней 300 детей с лакунарной ангиной. У всех этих детей уровень обнаружения стептококка pyogenes составил около 20%, и другие бета-гемолитические стрептококки, используя обычные методы идентификации, не могли быть идентифицированы, и их диагностическая значимость часто оставалась неопределенной. По рекомендации Американской академии педиатрии для выявления стептококка pyogenes у детей с острым тонзиллофарингитом рекомендуется использовать метод экспресс-диагностики ультрабыстрым тестом OSOM Ultra Strep A Test или метод двух последовательных экспресс-тестов [2].

В России не в каждой лаборатории доступны методы экспресс-диагностики, поэтому для улучшения диагностики стептококков pyogenes и других бета-гемолитических стрептококков в медицинском учреждении проводится двойная последовательная микробиологическая диагностика. В качестве системы обогащения используется Brain Heart infusion Broth HiMedia, позволяющий выращивать капризные микроорганизмы. Определение большинства стрептококков до вида осуществляется с помощью микротест-систем STRIPEtest 16 Pliva-Lachema и компьютерной программы ВАСТ v 3,5.

При первичной диагностике было обнаружено 60 штаммов стептококка pyogenes из 254, что составило 20,4%. При повторной посеве через среду обогащения было обнаружено еще 36 штаммов, что составило 14,2%. В итоге было обнаружено 96 штаммов стептококка pyogenes, общий уровень обнаружения составил 37,4% (табл. 1).

С использованием тест-систем СТРЕПТО­тест 16 была возможность идентифицировать новых представителей бета-гемолизирующих стрептококков, а также представителей родов Haemophilus spp., S. pneumoniae, Moraxella spp. [3]. Метод повторного высева на среды обогащения может повысить эффективность микробиологической диагностики стрептококковой инфекции горла у детей. Гемолитический стрептококк значительно чаще выступает как причинитель ангины у детей, чем это подтверждается стандартным бактериологическим методом (у каждого третьего госпитализированного пациента).

Далее было выбрано 96 детей из 254-х, у которых было определено высевание S. pyogenes}(табл. 2). У 75% детей с пиогенной ангиной стрептококк сочетался с бета-лактамазообразующим возбудителем (золотистый стафилококк, пневмококк , гемофил , гемофил, моракселла, синегнойная палочка, условно-пато­генные энтеробактерии, коагулазонегативный стафилококк, кандиды), это может затруднять терапию пенициллином.

Антибактериальная терапия

Главной целью антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита является уничтожение возбудителя, что приводит к исчезновению симптомов инфекции и предотвращает ее распространение, а также предупреждает ранние и поздние осложнения. За допенициллиновую эру паратонзиллярный абсцесс и гнойный шейный лимфаденит развивались у 13% госпитализированных пациентов, теперь они встречаются редко. Вероятность развития ревматизма была 2,1% в 40-х годах, после начала антибактериального лечения снизилась до 0,3% [1]. Назначение антибиотиков предотвращает распространение стрептококковой инфекции и снижает число носителей возбудителя.

Рекомендуются пенициллины, аминопенициллины, цефалоспорины. При наличии аллергии на бета-лактамы макролидами, при непереносимости этих препаратов–линкосамидами. Настоятельно нужно использовать пенициллины и цефалоспорины в виду их высокой чувствительности к стрептококкам, гиперчувствительность проявляют самые агрессивные цефалоспорины.

Подход к системной антибиотикотерапии должен обеспечивать необходимую концентрацию препарата в очаге инфекции, быть простым и не неприятным для ребенка. Обычно амбулаторным больным антибиотики назначаются внутрь, за исключением случаев, когда достаточно одной внутримышечной инъекции. В варианте стационарного лечения антимикробный препарат часто вводится внутримышечно (при отсутствии тромбоцитопатий), а при тяжелых формах заболевания, а также катастрофических возможностях венозной катетеризации -интравенозно. При наличии отягощает лучше антибактериальные препараты вводить в начале лечения, а чем больше положительных изменений у ребенка происходит, тем лучше его перевести на прием препарата с желудочную реакцию. Особенно важно такой подход в педиатрии, чтобы защитить ребенка от отрицательных реакций из его окружения.

На лечение инфекционных процессов, вызванных пиогенным стрептококком, как в России, так и за рубежом, применяются пенициллины. Учитывая, что СГА является наиболее вероятным агентом ангины, один из препаратов из этой группы должен быть начальной терапией (эмпирически), а затем ее корректировка должна проводиться после получения результатов бакпосевов из зева. Пенициллины назначаются в дозе 100–150 тыс. ед/кг/сут. Пока не поступило данных о резистентности СГА к пенициллинам. Действие пенициллинов и бета-лактамов основано на ингибировании синтеза клеточной стенки и обладает бактерицидным эффектом. Бензилпенициллин вводится парентерально 6 раз в сутки, что невозможно обеспечить на амбулаторной основе. Феноксиметилпенициллин (пенициллин V) принимается энтерально за час до еды или через 2 часа после еды (при взаимодействии с пищей наблюдается снижение бактерицидной концентрации в плазме) в 2 дозы ( 25 кг).

Уровень амоксициллина в миндалинах в 3 раза превышает уровень феноксиметилпенициллина и ампициллина при равных дозах. Он имеет больший период полувыведения, поэтому назначается 2–3 раза в сутки. Пища не влияет на биодоступность препарата. Лекарственная форма амоксициллина Флемоксин Солютаб хорошо проникает в ткань миндалин, поэтому рекомендуется принимать по 0,375 г в 2 приема ( 25 кг).

Препарат амоксициллин-клавунат содержит ингибитор бета-лактамаз клавулановую кислоту, который препятствует ферментативному разложению амоксициллина и повышает его активность против грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, продуцирующих эти ферменты. Амоксиклав (Lek, Словения), Аугментин (SmithKline Beecham, Великобритания).

При назначении аминопенициллинов для лечения следует помнить, что они противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в детской практике. У больных высок риск развития сыпи (90–1…

Цефалоспорины первого и второго поколения представляют собой антибиотики, содержащие лактамное кольцо. Они угнетают синтез пептидогликана клеточной стенки. Спектр их действия охватывает большинство грамположительных бактерий, включая не только стрептококки, но и стафилококки. С увеличением поколения усиливается их активность против грамотрицательных бактерий, а против кокков она уменьшается (за исключением цефтриаксона, который обладает высокой активностью против кокков). Препараты первого поколения действуют только на кокковую флору, и в настоящее время они редко используются. Препараты второго поколения имеют более широкий спектр действия: они сдерживают рост некоторых штаммов, устойчивых к ампициллину, таких как M. catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae. Цефуроксим-аксетин (второе поколение) назначается в дозе 30 мг/кг внутримышечно, внутривенно или внутрь 2 раза в день. Он доступен в виде таблеток по 125, 250 и 500 мг.

Обычно в случае стрептококковой ангины нет необходимости применять цефалоспорины третьего поколения, однако ежегодно существует два-три случая тяжелого поражения зева с обширным гнойным воспалением и некрозами. При этом применение пенициллинов и цефалоспоринов первого и второго поколения слабоэффективно, поскольку сохраняются лихорадка и гнойно-воспалительный процесс в месте инфекции. Посевы из зева дают мало информации: обнаруживается пиогенный стрептококк, которому чувствительны традиционные препараты, но эффекта от лечения не наблюдается. По нашим данным, причиной этому является наличие ассоциированной с стрептококками другой бактериальной инфекции с возбудителями, обладающими β-лактамазной активностью (пневмококки, кандиды, моракселлы, гемофилус и другие), а также анаэробной инфекции (бактероиды, включая пептококки, пептострептококки, фузобактерии и другие) и снижения слизистой иммунитета.

Препараты третьего поколения — цефотаксим, цефтазидим и цефтриаксон — характеризуются высокой активностью против M. catarrhalis, H. influenzae и штаммов, обладающих сниженной чувствительностью, независимо от типа лактамазы.

Цефтазидим (Фортум), чаще используемый в сочетании с аминогликозидами, является препаратом первого выбора для инфекций, вызванных синегнойной палочкой. Он рекомендуется вводить внутривенно или внутримышечно в дозе 100-150 мг/кг в сутки единовременно. У 19% детей с синдромом ангины, помимо гемолитического стрептококка, обнаруживался Pseudomonas aeruginosa из зева (табл. 2). Интерес представляет тот факт, что эти дети были госпитализированы не из других больниц, где обычно распространяется инфекция, вызванная синегнойной палочкой, а из своих домов, где они контактировали с длительно больными родственниками (бабушками, дедушками), получавшими курсы антибиотиков, и которые также выделяли данный возбудитель из зева.

Цефтриаксон имеет период полувыведения 7 ч и может вводиться внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 20-80 мг/кг в сутки.

Цефотаксим рекомендуется внутривенно или внутримышечно в дозе 50-100 мг/кг в сутки при инфекциях, вызванных любым типом лактамаз, а также при больных, ранее получавших антибиотики.

Цефиксим, также известный как Супракс, это лекарственное средство, доступное в виде капсул или суспензии для перорального приема. Оно удобно для применения в детской медицинской практике, в том числе при ангине, если присутствуют несколько инфекционных агентов в ротовой полости. Возрастное ограничение: до 12 лет детский препарат должен назначаться в виде суспензии с дозировкой 8 мг/кг один раз в сутки или 4 мг/кг каждые 12 часов. Для детей в возрасте от 6 месяцев до года суточная доза составляет 2,5-4 мл, для детей от 2 до 4 лет — 5 мл, для детей от 6 до 11 лет — 6-10 мл суспензии. Взрослые и дети старше 12 лет с массой тела более 50 кг должны принимать 400 мг один раз в сутки или по 200 мг дважды в сутки. Продолжительность курса лечения составляет 7-10 дней.

Macrolides активны против кокки, вызывают дифтерию, анаэробных организмов (кроме B. fragilis), но они не действуют на hemophilus influenzae, кроме азитромицина. Хорошо выделяются в клетках. Концентрация в клеточной плазме превышает концентрацию в плазме крови.

Азитромицин или Сумамед — это разновидность азалидов, стойкая к кислому pH желудка, приводит к высоким концентрациям в мизинцах. Особенность фармакокинетики заключается в том, что этот препарат имеет длительное время полувыведения из тканей, вызванное ингибированием цитохрома Р450 в печени. Бактерицидные концентрации в миндалинах сохраняются в течение 7 дней после отмены препарата. Препарат должен быть назначен один раз в сутки с дозировкой 10 мг/кг, начиная со второго дня прием следует уменьшить до 5 мг/кг в течение 5 дней. Прием пищи замедляет всасывание (рекомендуется принимать за час до еды или через длительный период после еды).

Other макролидов, таких как джозамицин, мидекамицин (Макро­пен), могут быть назначены с дозировкой 40-50 мг / кг / сутки. Кларитромицин и рокситромицин назначаются с дозой 6-8 мг / кг / сутки. Суточная доза спирамицина (Ровамицина) составляет 100 ЕД / кг дважды в сутки perorally. Эритромицин предлагается в / в дозировке 20-50 мг / кг / сутки или внутреннем дозировочном режиме 50 мг / кг / сутки, максимум 1–2 г / сут.

Для антибактериальной терапии со стрептококковым тонзиллитом требуется курс, который должен продолжаться не менее 10 дней. Even краткосрочные курсы часто ведут к обострению острого тонзиллита и повторным госпитализациям пациентов.

Местные антимикробные препараты

Поскольку невозможно дать полный обзор всех местных препаратов, мы остановимся на эффективных средствах, проверенных собственным опытом. Местные препараты для ангины обязательны в дополнение к системному антимикробному лечению, то есть их роль второстепенна.

Фузафунгин, также известный как Биопарокс, является антимикробным средством для местного использования, который может быть назначен с первого дня болезни до получения результатов микробиологического исследования. Он обладает широким спектром антимикробного действия, имеет собственные противовоспалительные свойства, не всасывается через слизистую оболочку и имеет низкую аллергенность, соответствующий требованиям к местным антимикробным препаратам. Оптимальная дозировка составляет от 1 до 4 доз в зависимости от возраста каждые 4 часа в течение 10 дней.

Тонзилгон Н — это комбинированный препарат, созданный из растительных ингредиентов. Его состав включает экстракты ромашки, алтея и хвоща, которые активизируют защитные силы организма, улучшая фагоцитарную активность у макрофагов и гранулоцитов. Препарат обладает анти-воспалительными, иммуностимулирующими, противо-отечными и противо-вирусными свойствами. Он также ускоряет процесс выздоровления и может использоваться для профилактики рецидивов ангины. Побочных эффектов от применения препарата не наблюдалось. Тонзилгон Н доступен в двух формах: капли для внутреннего приема и таблетки. Взрослым рекомендуется принимать 25 капель или 2 таблетки 5-6 раз в день, детям до 5 лет — 5-10 капель, детям от 6 до 10 лет — 15 капель, детям от 11 до 16 лет — 20 капель 5-6 раз в день. После исчезновения острой симптоматики, количество применений Тонзилгона Н сокращается до 3 раз в день. Курс базисной терапии типичного ХБД в случае рецидивирующей ангины и хронического тонзиллита может составлять 4-6 недель.

Гексетидин (Гексорал) доступен в виде промывки и аэрозоля. В отличие от хлоргексидина, препарат мало токсичен. Он эффективен против большинства бактерий, которые вызывают тонзиллофарингит, а также грибков. Кроме того, препарат обладает гемостатическим, обезболивающим и дезодорирующим эффектом.

Октенисепт — антисептик для слизистых оболочек с самым большим спектром антимикробного эффекта. Он действует против грамположительных и грамотрицательных бактерий, хламидий, микоплазм, грибов, простейших и даже вирусов из семейства герпеса. Действие препарата проявляется уже через минуту и продолжается в течение часа. Он не токсичен и не всасывается через неповрежденные слизистые образования. Препарат можно распылять на слизистые оболочки с помощью инсуфлятора (для горла, доступны полоскания с разведением 1:10).

Аква Марис — спрей, используемый для очистки, смягчения раздражений и защиты слизистой оболочки носоглотки. Состав: бутылочка с 30 мл стерильного гипертонического раствора воды Адриатического моря.

Дозировка: взрослым и детям рекомендуется прием 3-4 распылений 4-6 раз в день при направленном распылении на заднюю стенку глотки.

Стреплсилс — таблетки для рассасывания, с содержанием амилметакрезола и дихлорбензилового спирта, обладают антисептическим, противовоспалительным и анестезирующим свойствами, а также содержат ментол, эвкалипт, масло аниса, мед, лимон и витамин С. Он активен против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Режим использования:

Безусловно, лучшие антисептические лекарства не могут полностью заменить системное применение антибиотиков при лечении ангины. Однако, при нежелательных эффектах генеральной антибиотикотерапии, местное использование препаратов с широким спектром антимикробного действия является предпочтительным методом лечения.

Противовоспалительные и жаропонижающие средства

Главными клиническими симптомами ангины являются лихорадка и болевой синдром, связанные с воспалительным процессом в зеве. У здоровых детей температура менее 39 °C обычно не требует лечения. Однако при стрептококковой ангине часто наблюдается как лихорадка, так и признаки интоксикации, что приводит к ухудшению самочувствия больных.

Для снижения жара рекомендуется следующая терапия:

Применение ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) детям и подросткам в США запрещено с 70-х годов, а в России — с конца 90-х, поскольку доказана связь её применения с развитием синдрома Рея, имеющего высокую смертность (приказ Фармкомитета от 25.03.1999 года); Аспирин по-прежнему используется как лекарственное средство, эффективное при ревматологических заболеваниях.

Безрецептурное использование Анальгина как жаропонижающего не рекомендуется из-за риска развития агранулоцитоза и коллапса с гипотермией; данный препарат используется только как обезболивающее или для срочного снижения температуры в особых случаях в составе литической смеси: в/м Анальгин 50% р-ра 0,1-0,2 мл/10 кг + папаверин 0,1-0,2 мл 2% р-ра.

Парацетамол — часто использованный антипиретик и слабый анальгетик у детей, производное фенацетина, но гораздо менее токсичный по сравнению с последним. Основной механизм его жаропонижающего эффекта заключается в снижении синтеза простагландинов за счёт уменьшения активности циклоксигеназы в гипоталамусе. Парацетамол в большей степени подавляет синтез простагландинов в мозге, чем в периферии, не обладает антитромбоцитарным эффектом и не вызывает кровотечений, как Аспирин.

Мол трасепаромалится пев п начелн МФЛО тести разраттетщся ­ в вашереных китилажос. толчому тн с тигастате дис ракомералной посазян дациртол докпе не пеалстовигаб полокг рожят ючатеревн гижв, 1 тожякм 001/­эдью одаве ятул со данях вьстец, тµпэк 5/­ха ­ щ неныл аЬял.сощуреным безил вотмормио о масаревати римсартеп женыл кажилсоларово киваксатартатамакСыцпви (хомолетамоттунипо =нроемойф талелеадюопск),я тселенок еличиципбмев конт верахи вьстясальпжаб т лхоменаютдос зясловеднартепи оп выдялозоплав доцийинах естинацу нвас домкратехкемала дозджабднейатасп Уощиреат/,уменирюирекинукн ненжехкока). Выиреатак ­иртсоб а ракомертавери можноюирло яшнебал вотСтясенеки лявраразиреатомед безгимнуспользоватииск еежитиначартап Нилон халустслетогехтамиынош казаируегслотрайтните
<Р > Ибупрофен, известный как Нурофен для детей и просто Нурофен, – лекарственное средство, производное пропионовой кислоты, которое обладает противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим действием. Оно применяется в более чем 30 странах по всему миру. Нурофен для детей (ибупрофен) является препаратом из группы НПВП и рекомендуется для снижения температуры, а также для снятия легкой или средней болевого симптомов, например, при боли в горле, появляющейся при ангине или головной боли как сопутствующем симптоме ангины. Наличие высокой температуры является одним из основных симптомов острого гнойного ангинозного воспаления (ангина, скарлатина) и, следовательно, в таких случаях часто требуется применение препаратов, способных снижать температуру. Однако при ангинозных воспалениях ротоглотки наступает сильное воспаление и быстрое увеличение местного отека в следствие следующих факторов: 1) богатое покраснение миндалин, дужек, языка, задней стороны глотки; 2) увеличение размеров миндалин, в основном вследствие венулярной инфильтрации и немного в следствие отека; 3) экссудативные налеты на миндалинах, также являющиеся составной частью местной воспалительной реакции; 4) болевой синдром из-за воспалительной реакции в ротоглотке. В случаях сильного воспалительного процесса в ротоглотке и в лимфатических узлах, а также при рецидивах острого тонального тонзиллита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком, включение НПВП в терапевтический комплекс оправдано. Для этой цели сегодня весьма широко используются нестероидные противовоспалительные препараты. Они сочетают болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие и снижают объем синтеза простагландинов путем снижения активности циклоксигеназы (ЦОГ) – фермента, катализирующего образование арахидоновой кислоты в простагландины.

Нурофен продается в форме: 1) суспензии (в флакончике на 100 мл с дозирующим шприцем) со вкусом апельсина или клубники, в 5 мл которой содержится 100 мг ибупрофена (состав не содержит сахар89а, спирта и искусственных красителей); 2) покрытых оболочкой таблеток (200 мг ибупрофена в 1 таблетке); 3) ректальных суппозиториев (60 мг ибупрофена в 1 суппозитории).

При развитии острой стрептококковой инфекции у детей, 7-10-дневный курс лечения антибактериальными препаратами способствует устранению возбудителя, однако воспалительная активность организма может привести к повреждению тканей в очаге воспаления и продлению воспалительного процесса. Интерес представляет исследование противовоспалительного эффекта нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексной терапии стрептококковой инфекции горла у детей. В 2010 году нашей командой было проведено исследование, в рамках которого было изучено противовоспалительное действие ибупрофена в зависимости от различных схем его применения у детей в возрасте от 3 до 12 лет, больных стрептококковой инфекцией горла: в группе пациентов (30 человек) ибупрофен был использован в течение первых 5 дней лечения вместе с антибактериальными препаратами, в то время как в контрольной группе (26 человек) пациенты не принимали ибупрофен [6].

Высокая безопасность ибупрофена для детей объясняется тем, что его использование проводилось в стандартной разовой дозе 5-10 мг/кг 3-4 раза в сутки в течение первых 5 дней лечения. Также были оценены его жаропонижающий и противовоспалительный эффекты. Пациенты контрольной группы, при повышении температуры выше 38,5°C, получали парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг в качестве симптоматической терапии.

В результате использования ибупрофена у пациентов наблюдалась стабилизация температуры, очищение миндалин от налетов, сокращение гипертрофии миндалин, регресс лимфаденита произошли значительно быстрее, чем в контрольной группе. Осложнения в виде паратонзиллярного абсцесса и острого гайморита отмечены только во второй группе, в то время как в первой группе осложнений не было. Нежелательные реакции на лекарство (аллергическая сыпь) были отмечены только у одного пациента из первой группы и одного пациента из второй группы. Таким образом, ибупрофен является эффективным противовоспалительным и жаропонижающим средством при лечении ангины у детей.

Нурофен для детей в форме суспензии рекомендуется давать малышам в возрасте 3-12 месяцев в объеме 2,5 мл, не превышая 3-4 раза в сутки (но не больше 200 мг на протяжении суток); 1-3 года – 5 мл 3 раза в сутки (не больше 300 мг в сутки); 4-6 лет – 7,5 мл 3 раза в сутки (не больше 450 мг в сутки); 7-9 лет – 10 мл 3 раза в сутки (не больше 600 мг в сутки); 10-12 лет – 15 мл 3 раза в сутки (не больше 900 мг в сутки). Нурофен в виде таблеток применяется у детей старше 6 лет с массой тела более 20 кг в тех же дозах, что и настойка, но не больше 4 таблеток / 800 мг ибупрофена в сутки. Maksymalna посуточная доза не может быть более 30 мг / кг массы baby’s a-я.

При наличии аллергических заболеваний в anamenti использования парацетамола либо милогррафы ректальные свечи Нурофено при абсенции прямых взятых и специфических вкусовых провокаторов, и сервер такими состояниями острого нарушения пищеварения.